Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – це поширене захворювання травної системи, яке зачіпає мільйони людей по всьому світу. Вона виникає, коли шлунковий сік, або іноді вміст шлунка впродовж тривалого часу повертається назад у стравохід. Цей зворотний потік (рефлюкс) подразнює оболонку стравоходу і викликає ГЕРХ.

Це захворювання не тільки поширене, а й значно впливає на якість життя тих, хто на нього страждає, що потребує всебічного розуміння його природи.

Історія (Загальні відомості)

ГЕРХ була знана століттями раніше, з першим її описом, датованим 11-м століттям. Поширеність захворювання варіюється в різних частинах світу, з оцінками від 18,1-27,8% у Північній Америці, 8,8-25,9% у Європі, 2,5-7,8% у Східній Азії, 8,7-33,1% на Близькому Сході, 11,6% в Австралії та 23,0% у Південній Америці.

Воно однаковою мірою зачіпає обидві статі й може проявитися в будь-якому віці, хоча ризик збільшується з віком.

Основні причини та фактори ризику

Дисфункція нижнього стравохідного сфінктера

Основною причиною гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є дисфункція нижнього стравохідного сфінктера, кільця м’язів у нижній частині стравоходу, яке діє як клапан між стравоходом і шлунком.

Фактори ризику

Дослідження показують, що ожиріння збільшує ризик розвитку ГЕРХ. Ожиріння може збільшувати тиск у животі та призводити до частої печії та інших симптомів ГЕРХ.

Під час вагітності змінюється гормональний фон, що може послабити м’язи нижнього стравохідного сфінктера, а також збільшується тиск на шлунок через плід, що росте.

Куріння може послабити нижній стравохідний сфінктер, що призводить до збільшення ризику розвитку ГЕРХ.

Деякі продукти, такі як гострі, жирні або смажені продукти, шоколад, кофеїн, цибуля, м’ята, часник і кислі продукти, такі як цитруси та помідори, можуть спричиняти розслаблення нижнього стравохідного сфінктера і посилювати симптоми ГЕРХ.

Деякі ліки, включно з антихолінергіками, бензодіазепінами, блокаторами кальцієвих каналів, нітратами і теофіліном, можуть послабити нижній стравохідний сфінктер.

Цей стан, при якому верхня частина шлунка проникає через діафрагму в грудну порожнину, може збільшувати ризик розвитку ГЕРХ.

Патофізіологія

Патофізіологія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) пов’язана з дисфункцією нижнього стравохідного сфінктера, що дає змогу вмісту шлунка повертатися назад до стравоходу, спричиняючи запалення та пошкодження стравохідної оболонки. З плином часу це може призвести до ускладнень, таких як езофагіт, стравохід Барретта та аденокарциноми стравоходу.

Дисфункція нижнього стравохідного сфінктера

Нижній стравохідний сфінктер (НПС) – це кільцевий м’яз на межі стравоходу і шлунка. Він відкривається, щоб дозволити їжі проходити зі стравоходу в шлунок, а потім закривається, щоб запобігти зворотному потоку вмісту шлунка в стравохід. Дисфункція НПС може бути спричинена різними факторами, включно з їжею, ліками, нікотином та іншими речовинами.

Запалення та пошкодження стравохідної оболонки

Коли вміст шлунка, включно з кислотою і травними ферментами, повертається в стравохід, він може спричинити запалення і пошкодження стравохідної оболонки, стан, відомий як езофагіт. Це може спричинити болісні або неприємні симптоми, такі як печія та дискомфорт у грудях.

Ускладнення ГЕРХ

З плином часу повторюване запалення і пошкодження стравохідної оболонки можуть призвести до більш серйозних ускладнень. Це включає в себе стравохід Барретта, стан, за якого клітини, що вистилають стравохід, змінюються і стають схожими на клітини, що вистилають шлунок. Це збільшує ризик розвитку аденокарциноми стравоходу, рідкісного, але серйозного виду раку.

Записатися на прийом online на сайті:

Симптоми

Найпоширенішим симптомом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є печія, пекуче відчуття в грудях, яке може поширитися на горло і залишити кислий смак. Інші симптоми включають повернення їжі або кислої рідини, труднощі під час ковтання, кашель, свист у легенях і біль у грудях. Симптоми часто посилюються після їди, при лежанні або при нахилі.

Пекуче відчуття в грудях

Пекуче відчуття в грудях, що часто описується як печія, є одним із найпоширеніших симптомів ГЕРХ. Це пекуче відчуття зазвичай починається в животі й може підніматися вгору, досягаючи горла. Печія зазвичай посилюється після вживання їжі або під час лежання, і може стати інтенсивнішою під час нахилу вперед або під час нахилу в бік.

Повернення кислоти або їжі

Ще одним поширеним симптомом ГЕРХ є регургітація, або повернення кислоти чи їжі зі шлунка назад до рота або горла. Це може призвести до відчуття кислого або гіркого смаку в роті.

Труднощі при ковтанні

Деякі люди з ГЕРХ можуть відчувати дисфагію, або труднощі при ковтанні. Це може проявлятися як відчуття, що їжа “застряє” в горлі або грудях. У деяких випадках це може бути досить серйозним, щоб викликати задихання або навіть задуху.

Кашель і свист у легенях

ГЕРХ також може спричинити низку респіраторних симптомів, включно з хронічним кашлем, свистом у легенях або навіть астмою. Це відбувається, коли кислота зі шлунка потрапляє в дихальні шляхи, спричиняючи подразнення і запалення.

Біль у грудях

Нарешті, деякі люди з ГЕРХ можуть відчувати біль у грудях. Цей біль може бути досить сильним, щоб бути сплутаним із серцевим нападом. Якщо у вас є незрозумілий біль у грудях, особливо якщо він супроводжується іншими симптомами, такими як задишка або біль у руці, вам слід негайно звернутися до лікаря.

Важливо пам’ятати, що симптоми ГЕРХ можуть варіюватися від людини до людини, і що наявність цих симптомів не обов’язково вказує на ГЕРХ. Якщо у вас є будь-які з цих симптомів, особливо якщо вони постійні або погіршуються, вам слід обговорити їх із вашим лікарем.

Діагностика

Діагноз ГЕРХ зазвичай ставиться при наявності типових симптомів. Додаткові діагностичні тести, такі як ендоскопія, амбулаторні вимірювання кислотності (pH), езофагеальна манометрія і рентген верхньої частини травної системи, в деяких випадках УЗД черевної порожнини, можуть використовуватися в певних випадках.

Типові симптоми

Типові симптоми ГЕРХ включають у себе печію і регургітацію, тобто повернення вмісту шлунка в ротову порожнину без нудоти і блювання. Ці симптоми можуть посилюватися після їди або в положенні лежачи, а також при нахилі тіла вперед.

Ендоскопія

Ендоскопія використовується для візуалізації внутрішніх структур стравоходу і шлунка. Це дає змогу лікарям виявити будь-які аномалії, такі як ерозії або виразки, які можуть вказувати на ГЕРХ.

Амбулаторні вимірювання кислотності (pH)

Амбулаторні вимірювання кислотності (pH) використовуються для вимірювання рівня кислотності в стравоході протягом тривалого часу. Це допомагає визначити, наскільки часто шлунковий сік повертається в стравохід і наскільки довго він залишається там.

Езофагеальна манометрія

Езофагеальна манометрія – це процедура, яка вимірює тиск і координацію м’язових скорочень у стравоході. Це може допомогти лікарям визначити, чи працює стравохід правильно.

Рентген верхньої частини травної системи

Рентген верхньої частини травної системи може показати наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, яка є однією з причин ГЕРХ.

Прогноз

Хоча ГЕРХ є хронічним станом, її симптоми можна ефективно контролювати за допомогою лікування. Однак нелікована ГЕРХ може призвести до серйозних ускладнень.

Ускладнення

Ускладнення ГЕРХ включають езофагіт, стеноз стравоходу, стравохід Барретта та аденокарциному стравоходу. ГЕРХ також може значно впливати на якість життя людини, впливаючи на її харчові звички, сон і повсякденну діяльність.

Езофагіт

Езофагіт – це запалення стравоходу, яке може спричинити біль у грудях, дисфагію (труднощі під час ковтання) та кровотечу.

Стеноз стравоходу

Стеноз стравоходу – це звуження стравоходу, яке може спричинити дисфагію та втрату ваги.

Стравохід Барретта

Стравохід Барретта – це стан, за якого тканина, що вистилає стравохід, замінюється тканиною, схожою на тканину шлунка. Це може збільшити ризик розвитку раку стравоходу.

Аденокарцинома стравоходу

Аденокарцинома стравоходу – це тип раку стравоходу, який найчастіше пов’язаний із ГЕРХ та стравоходом Барретта.

Вплив на якість життя – ГЕРХ може серйозно вплинути на якість життя, спричиняючи проблеми зі сном, харчові проблеми та загальне нездужання.

Записатися на прийом online на сайті:

Лікування

Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) охоплює зміну способу життя, медикаментозне лікування і у важких випадках – хірургію.

Зміна способу життя

Зміна способу життя є першим кроком у лікуванні ГЕРХ. Це включає в себе низку заходів, які допомагають зменшити симптоми та запобігти подальшому розвитку хвороби. Деякі з цих заходів включають:

• Уникнення їжі та напоїв, які можуть спричиняти рефлюкс, таких як жирна їжа, кава, алкоголь і шоколад.
• Підняття головної частини ліжка, щоб запобігти поверненню шлункового вмісту назад у стравохід під час сну.
• Схуднення, якщо у вас надмірна вага або ожиріння.
• Припинення куріння.

Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування ГЕРХ охоплює застосування різних типів ліків, включно з антацидами, H2-блокаторами та інгібіторами протонної помпи (ІПП).

• Антациди використовуються для нейтралізації кислоти в шлунку і швидкого полегшення симптомів.
• H2-блокатори зменшують вироблення кислоти в шлунку.
• ІПП блокують фінальний етап виробництва кислоти в шлунку, що робить їх більш ефективними для довгострокового контролю симптомів.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування може бути розглянуто для тих, хто не відповідає на інші методи лікування або хто хоче уникнути довгострокового використання медикаментів. Одним із найпоширеніших видів операцій є фундоплікація, за якої верхня частина шлунка обертається навколо нижньої частини стравоходу, щоб зміцнити м’язовий клапан і запобігти рефлюксу.

Сучасні дослідження та протоколи лікування

Сучасні дослідження ГЕРХ спрямовані на розуміння її основних механізмів і розробку нових стратегій лікування. Це охоплює розробку нових ліків, мінімально інвазивні хірургічні методи та втручання, спрямовані на зміну способу життя та харчові фактори.

Нові ліки

Існують нові ліки, які перебувають у стадії дослідження та розробки для лікування ГЕРХ. Одним з таких препаратів є Vonoprazan, інгібітор протонної помпи (PPI), який показав перспективні результати в клінічних випробуваннях. Vonoprazan має більш швидку і тривалу дію порівняно з традиційними PPI, такими як омепразол і лансопразол.

Мінімально інвазивні хірургічні методи

Мінімально інвазивні хірургічні методи, такі як трансоральна інсизія фундоплікації (TIF) і магнітна нижньосфінктерна аугментація (MSA), стають дедалі популярнішими в лікуванні ГЕРХ. Ці методи забезпечують швидке відновлення і менше ускладнень порівняно з традиційною хірургією.

Зміна способу життя та харчові фактори

Зміна способу життя та харчові фактори відіграють важливу роль в управлінні ГЕРХ. Дослідження показують, що збільшення фізичної активності, зниження маси тіла і зміна дієти можуть істотно поліпшити симптоми ГЕРХ.

Профілактика

Стратегії профілактики ГЕРХ здебільшого пов’язані зі зміною способу життя, такими як підтримання здорової ваги, уникнення продуктів, що спричиняють рефлюкс, вживання менших порцій їжі, відмова від лежання після їжі та відмова від куріння.

Підтримка здорової ваги

Дослідження показують, що зайва вага, особливо в ділянці живота, може збільшувати тиск у шлунку і сприяти рефлюксу, що призводить до ГЕРХ.

Уникнення продуктів, що спричиняють рефлюкс

Деякі продукти, такі як жирні або гострі страви, шоколад, кофеїн і алкоголь, можуть розслабити нижній стравохідний сфінктер і сприяти рефлюксу.

Вживання менших порцій їжі

Великі порції можуть збільшувати тиск у шлунку та спричиняти рефлюкс. Вживання менших порцій може допомогти зменшити цей ризик.

Відмова від лежання після їжі

Лежання одразу після їди може сприяти рефлюксу. Рекомендується почекати 2-3 години після їжі перед відходом до сну.

Відмова від куріння

Куріння може розслабити нижній стравохідний сфінктер і сприяти рефлюксу, що призводить до ГЕРХ.

Життя із захворюванням

Життя з ГЕРХ включає контроль симптомів і запобігання ускладненням. Це може включати регулярні медичні огляди, застосування ліків, зміну дієти і, можливо, хірургію. Наприклад, деякі люди можуть виявити, що певні продукти викликають у них симптоми ГЕРХ, і тому вони можуть вирішити виключити ці продукти зі свого раціону.

Мультидисциплінарний підхід до догляду

Управління ГЕРХ часто включає мультидисциплінарну команду, включно з гастроентерологами, хірургами, дієтологами та фахівцями з психічного здоров’я. Це підтверджується дослідженнями, які показують, що мультидисциплінарний підхід може бути ефективним в управлінні ГЕРХ.

Записатися на прийом online на сайті:

Дослідження та перспективи

Поточні дослідження ГЕРХ спрямовані на розуміння її основних механізмів, поліпшення діагностичних методів і розробку більш ефективних методів лікування.

Розуміння основних механізмів

Дослідження в галузі ГЕРХ продовжують розширювати наше розуміння основних механізмів цього захворювання. Наприклад, у статті, опублікованій у журналі “Gastroenterology” 2023 року, вчені обговорюють вплив мікробіоти на розвиток ГЕРХ. Вони виявили, що зміни в мікробіоті можуть сприяти розвитку ГЕРХ, що відкриває нові можливості для лікування цього захворювання.

Покращення діагностичних методів

Сучасні дослідження також спрямовані на поліпшення діагностичних методів ГЕРХ. У статті, опублікованій в “American Journal of Gastroenterology” у 2023 році, вчені представили новий підхід до діагностики ГЕРХ, заснований на використанні машинного навчання. Цей підхід може допомогти в більш точній і швидкій діагностиці ГЕРХ.

Розробка більш ефективних методів лікування

У сфері лікування ГЕРХ також проводяться активні дослідження. У статті, опублікованій у “Clinical Gastroenterology and Hepatology” у 2023 році, вчені обговорюють нові перспективи в лікуванні ГЕРХ, включно з використанням пробіотиків і препаратів, спрямованих на корекцію мікробіоти. Це відкриває нові можливості для більш ефективного лікування ГЕРХ.

Помічаєте тривожні симптоми у себе чи близької людини

Звертайтеся! Лікарі IQMED у Львові допоможуть своєчасно виявити та вирішити проблему.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба Розділ

Визначення. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це хронічне захворювання, зумовлене первинним порушенням функції стравоходу, послабленням антирефлюксного бар’єра нижнього стравохідного сфінктера, уповільненням випорожнення шлунка та подразненням і запаленням стравоходу за рахунок зворотного надходження шлункового вмісту.

Поширеність ГЕРХ мало вивчена, що зумовлено варіабельністю клінічних проявів. У різних країнах її відзначають у 5–15% чоловіків. За останні 40 років захворюваність ГЕРХ значно зросла і стала однією з основних клінічних проблем у гастроентерології. У Північній Америці її відмічають у 18,1–27,8%, у Європі — в 2,5–7,8%, на Близькому Сході — в 8,7–33,2% випадків.

Етіологія і патогенез. У розвитку захворювання мають значення такі чинники:

1. Порушення захисних факторів:

• антирефлюксна функція нижнього стравохідного сфінктера;
• езофагеальне очищення (кліренс);
• резистентність слизової оболонки стравоходу внаслідок порушення ендотеліальної регенерації;
• своєчасне видалення шлункового вмісту.

• порушення моторики шлунка;
• зниження тиску та довжини нижнього стравохідного сфінктера; нормальна секреція соляної кислоти в секреті шлунка;
• сповільнення секреції слини;
• дуоденогастроезофагеальний рефлюкс жовчі [1].

3. Зменшення антирефлюксного бар’єра, первинне зниження тонусу нижньостравохідного сфінктера, збільшення епізодів його спонтанного розслаблення, повна або часткова деструкція при килі стравохідного отвору діафрагми.

4. Агресивні фактори шлункового вмісту (соляна кислота, пепсин, жовчні кислоти, панкреатичні ферменти — трипсин, фосфоліпаза А2) на фоні зниження резистентності епітелію стравоходу, порушення холінергічної іннервації стравоходу.

5. Тютюнопаління, переїдання, напої, що містять кофеїн (кава, чай, какао, кола), соки, апельсини, лимони, грейпфрути, молоко, цибуля, хрін, перець, часник, алкоголь тощо підвищують кислотоутворювальну функцію шлунка і знижують тонус нижнього замикача стравоходу.

6. Прийом лікарських препаратів, які чинять пряму пошкоджувальну дію (АСК, НПЗП, солі калію, сульфат заліза, ГК, алендронат).

7. Прийом лікарських препаратів, які мають опосередковану дією та знімають тиск з нижнього стравохідного сфінктера (теофілін, нітрати, АК, бензотіазепіни, допамінергічні засоби, трициклічні антидепресанти, антихолінергічні препарати).

8. Переконливих доказів безпосереднього зв’язку ГЕРХ з інфекцією H. рylori немає.

Патогенетичні механізми і причини розвитку ГЕРХ наведені на рис. 4.3.

Клінічна класифікація ГЕРХ

1. Ерозивна ГЕРХ (ендоскопічний позитивний варіант, ГЕРХ з езофагітом).

Ступінь езофагіту визначається за Лос-Анджелеською класифікацією:

• ступінь А: одне (чи більше) ураження менше 5 мм, обмежене однією складкою слизової оболонки стравоходу;
• ступінь В: одне (чи більше) ураження слизової оболонки більше 5 мм, обмежене однією складкою стравоходу;
• ступінь С: одне (чи більше) ураження слизової оболонки, яке розповсюджується на 2 складки (чи більше), але займає менше кільця стравоходу;
• ступінь D: одне (чи більше) ураження слизової оболонки, яке займає більше кільця стравоходу.

2. Неерозивна ГЕРХ (неерозивна рефлюксна хвороба). Стравохід Барретта (кишкова метаплазія неповного типу, в дистальному відділі стравоходу).

Для діагностики та оцінки ефективності лікування хворих на ГЕРХ, а також прогнозування динаміки захворювання розроблено шкалу-опитувальник GERD-Q, що складається з 6 запитань і самостійно заповнюється пацієнтом. Шкала GERD дає змогу в динаміці порівняти стан хворого та оцінити вплив захворювання на якість життя пацієнта, а також ефективність терапії. Опитувальник заповнюється на етапі первинної ланки медичної допомоги без ендоскопічного втручання (табл. 4.16) [3].

Таблиця 4.16. Опитувальник Gerd-Q для діагностики ГЕРХ

Класифікація ГЕРХ за ендоскопічними критеріями наведена в табл. 4.17.

Таблиця 4.17. Класифікація ГЕРХ за ендоскопічними критеріями

Виділяють такі ендоскопічні стадії ГЕРХ, що характеризують ерозивно-запальний процес слизової оболонки:

• стадія А — помірна гіперемія слизової оболонки стравоходу;
• стадія Б — видимі дефекти (ерозії), вкриті фібрином.

В 2002 р. Всесвітнім конгресом гастроентерологів у Лос-Анджелесі була запропонована клінічна класифікація ГЕРХ, згідно з якою прийнято виділяти такі форми захворювання:

• неерозивна ГЕРХ;
• ерозивний езофагіт (чи ерозивна ГЕРХ);
• стравохід Барретта, який є ускладненням ГЕРХ і характеризується заміщенням (метаплазією) багатошарового плоского епітелію циліндричним епітелієм шлункового чи кишкового типу.

Приклад формулювання діагнозу: ГЕРХ ІІІ ступеня, стадія В. Хронічна виразка стравоходу.

Клініка і діагностика ГЕРХ [14, 32]

Характерними симптомами ГЕРХ є печія і відрижка кислим (регургітація).

Печія — це відчуття печіння за грудниною, яке іррадіює вгору, у напрямку шиї. Причиною її розвитку є тривалий контакт кислого шлункового вмісту (рН <4) зі слизовою оболонкою стравоходу.

Кисла регургітація виникає в результаті зворотного руху шлункового вмісту з утворенням кислого присмаку в роті. Вірогідність ГЕРХ висока, якщо печія виникає з частотою не менше 2 разів на тиждень, проте її не можна виключити і за менш частого виникнення печії. Отже, у випадках, коли симптоми у пацієнтів з’являються з частотою двічі на тиждень упродовж 4–8 тиж та більше, необхідно виключати ГЕРХ. Печія у хворих на ГЕРХ частіше з’являється через 1–1,5 год після їжі або виникає в нічний час (пізня печія). Інколи цей симптом може з’являтися і раніше (через 30 хв після їди), особливо після значного прийому їжі, багатої на жири або кислоту, і може тривати протягом більшої частини дня. Печія виникає при підвищенні внутрішньочеревного тиску, зміні положення тіла (горизонтальне положення вночі, різкі нахили в денний час), і навпаки — вираженість печії зменшується в положенні стоячи, після вживання води, молока, лужних розчинів (сода), легко знімається патентованими антацидами або препаратами альгінової кислоти.

Доведено, що тривалість хвороби асоціюється з підвищеним ризиком розвитку стравоходу Барретта — стану, при якому в 40–50 разів підвищується ризик розвиту аденокарциноми стравоходу. Більш детально критерії діагностики ГЕРХ викладені в алгоритмі 4.9.

1. Основним і класичним симптомом ГЕРХ є печія після вживання алкоголю та газованих напоїв; біль за грудниною нагадує стенокардичний біль, який виникає спонтанно в нічний час.

2. Регургітація їжею (рідше повітрям) часто супроводжується кислим або гірким присмаком, а в нічний час регургітаційні шлункові маси можуть потрапляти в дихальні шляхи і зумовлювати розвиток пневмонії чи фарингобронхоспазму.

3. Атипові симптоми: гикавка, печіння язика, неприємний запах з рота, захворювання зубів, дисфонія, болі у грудній клітці, нічний кашель, бронхоспазм та апное.

4. Стравохідна дисфагія потребує виключення новоутворення, доброякісних структур стравоходу.

5. Загальна кількість епізодів гастроезофагеального рефлюксу за добу становить більше 50, а їх тривалість перевищує 1 год. (!)

6. У пацієнтів молодого віку для визначення ГЕРХ використовується рабепразоловий тест (одноразовий прийом 20 мг рабепразолу), і у разі зникнення симптомів ГЕРХ (позитивний тест) рекомендується лікування блокаторами протонної помпи без попереднього ендоскопічного дослідження. При атипових скаргах застосовується пробна терапія ІПП або 24-годинний моніторинг рН стравоходу, за результатами яких вирішується питання про діагноз і лікування.

7. Ротоглоткова форма ГЕРХ характеризується відчуттям клубка в горлі, афонією, болем у горлі, персистуючим кашлем, зубним болем.

8. Респіраторна (бронхолегенева) форма характеризується наявністю хронічного рецидивуючого бронхіту, розвитком бронхоектазів, аспіраційною пневмонією, абсцесами легень, пароксизмальним нічним апное, нападами пароксизмального кашлю та бронхіальної астми.

9. Псевдокардіальна форма характеризується тривалим сильним болем за грудниною, який посилюється в горизонтальному положенні чи при нахилі тулуба вперед, що характерно для ерозивного езофагіту.

10. Кардіальна форма характеризується болем за грудниною, який зумовлений ерозивними змінами в стравоході; інколи може виникати рефлекторна стенокардія в результаті рефлюксу вмісту шлунка в стравохід.

1. Зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера нижче 9 мм рт. ст.

2. Зниження внутрішньостравохідного рН

3. Затримка в стравоході ізотопу більше 10 хв.

4. При рентгеноскопії та ендоскопії визначають ерозивно-виразкові ураження оболонки стравоходу, послаблення перистальтики та закидання контрастної речовини зі шлунка в просвіт стравоходу, розширення стравоходу.

5. При ендоскопічному обстеженні з використанням фіброгастродуоденоскопії знаходять у дистальному сегменті стравоходу кругової 5 см зони патологічні зміни, розташовані над шлунково-стравохідним з’єднанням (ерозії, явища езофагіту).

6. Використання нітрогліцерину (0,5 мг сублінгвально) або 1 мл 0,1% розчину атропіну п/ш при рентгенологічному дослідженні дозволяє зняти спазм м’язів стінки стравоходу і відрізнити функціональні зміни від органічних (коли ці проби негативні).

Схему діагностики ГЕРХ з урахуванням рекомендацій доказової медицини наведено в табл. 4.18.

Таблиця 4.18. Діагностика ГЕРХ згідно з рекомендаціями доказової медицини

А — ерозія і виразка слизової оболонки, яка не перевищує 5 мм і обмежує межу складки слизової оболонки;

В — ерозія і виразка, що перевищує поздовжні 5 мм за межами складки слизової оболонки;

С — ураження слизової оболонки, яке розповсюджується на 2 і більше складки слизової оболонки, що займає менше 75% кола стравоходу;

Схему лікування Гастроезофагеальної рефлюксної хвороби згідно з консенсусом GERD і даними доказової медицини наведено в алгоритмі 4.10.

Крок 1. Загальні заходи щодо лікування захворювання:

• часте харчування (до 5–6 разів на добу) невеликими порціями з підвищеним вмістом білка та останнім прийомом їжі не пізніше ніж за 3 год до сну;
• зміна способу життя;
• їжу приймати стоячи, повільна ходьба після їжі впродовж 30 хв;
• після прийому їжі запобігати нахилу тулуба вперед і не лягати;
• уникати надмірного вживання їжі;
• уникати підняття ваги більше 8–10 кг, перенапруження черевних м’язів і роботи з нахилами тулуба вперед;
• з раціону харчування виключають продукти, які посилюють гастроезофагеальний рефлюкс (кава, шоколад, газовані напої, цитрусові, часник, цибуля, жири, перцева м’ята);
• виключення лікарських препаратів, які знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера (ББА, АК, транквілізатори, барбітурати, ГК, холінолітики, альфа-адреноміметики, нітрати, теофілін, прогестерон; міотропні спазмолітики — папаверин; НПЗП — індометацин, диклофенак; наркотичні анальгетики — комбінований препарат, що містить морфіну гідрохлорид, носкапін, папаверину гідрохлорид, кодеїн, тебаїн; тримеперидин; контрацептиви — комбінація левоноргестрелу і етинілестрадіолу, дезогестрел);
• відмова від тютюнопаління та вживання алкоголю;
• нормалізація маси тіла;
• протипоказаний тісний одяг (ремені у чоловіків, грації та корсети у жінок);
• хворим бажано спати на ліжках з високим узголів’ям (під ніжки краю ложа, на який хворий лягає головою, підкладають бруски заввишки 10 см).

Крок 2. Рекомендовані страви та продукти: страви з нежирного м’яса, птиці, кролика, риба, морепродукти, яйця у вигляді омлету чи м’яко зварені, молочні супи, каші, молочний кисіль, м’який сир, запіканки, овочеві пюре, рагу, салати з невеликою кількістю рослинної олії або сметани, каші з цільних круп (гречана, рис, вівсяна), хліб пшеничний, сухарики, сухе печиво, відварена дрібна вермішель, тваринні жири (невелика кількість сметани, вершків, вершкового масла), рослинні олії, стиглі ягоди та фрукти (крім кислих сортів), зелений та чорний чай з молоком, неміцна кава з молоком або вершками, овочеві соки, узвари із сухофруктів, солодкі фруктові соки.

Для зменшення рефлюксу шлункового вмісту хворим рекомендується вживати невеликі порції їжі. Не рекомендується вживати продукти, багаті на органічні кислоти та грубу клітковину, а також консервовані продукти, тугоплавкі жири, копченину, газовані напої, пиво, вино, шампанське, соління, житній хліб. Слід дотримуватися режиму харчування: 4–5 прийомів їжі невеликими порціями; не слід вживати занадто холодні чи гарячі страви.

Не можна вживати сильні стимулятори шлункової секреції — страви, багаті на екстрактивні речовини: м’ясні, рибні, грибні, міцні овочеві відвари; смажені страви; прянощі; томатні соуси; консерви; солоні та копчені, тушковані у власному соку м’ясо та риба; солоні, мариновані, квашені овочі та фрукти; круто зварені яйця; несвіжі, пересмажені жири; житній хліб; кисломолочні продукти з підвищеною кислотністю, знежирене молоко, молочну сироватку; алкоголь; міцний чай та каву; газовані напої; сирі овочі; кислі фрукти та ягоди.

З метою покращення репараційних процесів слизової оболонки стравоходу та профілактики метаплазії в харчуванні пацієнтів із ГЕРХ слід збільшити кількість продуктів з високим вмістом речовин, які зумовлюють сприятливий вплив на слизову оболонку ШКТ (вітамін А, Е, каротиноїди, лецитин, омега-3-ПНЖК) — овочі, фрукти, цільні злаки, морська риба.

Крок 3. Лікування ГЕРХ залежно від стадії її вираженості (препаратами вибору є ІПП).

1. За відсутності ерозивного езофагіту застосовують ІПП, які є найбільш ефективними препаратами «за потребою», що скорочує кількість щоденного прийому препарату (однак є повідомлення, що ІПП при тривалому застосуванні збільшують смертність (!)):

• рабепразол по 10 мг 1 раз на добу (найбільш сильно купірує печію; загоєння ерозій через 8 тиж спостерігається в 87–100% випадків);
• омепразол по 20 мг або лансопразол по 30 мг 1 раз на добу.

2. За наявності ерозивного езофагіту призначають антиангінальні, антирефлюксні препарати:

• комбінований препарат натрію альгінату та калію бікарбонату по 10 мл 4 рази на добу протягом 2 тиж;
• рабепразол по 20 мг 1 раз на добу;
• омепразол по 40 мг або лансопразол по 60 мг 1 раз на добу.

3. При ускладненні захворювання призначають наступні препарати:

• рабепразол по 20 мг 1 раз на добу;
• омепразол по 40 мг або лансопразол по 60 мг 1 раз на добу;
• лансопразол 60 мг + домперидон 40 мг/добу;
• комбінований препарат натрію альгінату та калію бікарбонату по 10 мл 4 рази на добу протягом 2 тиж.

При різних стадіях ГЕРХ використовують монотерапію (single-agent therapy), схему «терапія, що зростає» (up-down therapy) і схему «терапія, що спадає» (step-down therapy). «Терапія, що зростає» є, мабуть, найбільш прийнятною, оскільки передбачає поступове застосування препаратів однонаправленої дії від менш ефективних до більш ефективних (антациди, блокатори H₂-гістамінових рецепторів, ІПП), а також комбіновану терапію: антациди + прокінетики, блокатори H₂-гістамінових рецепторів + прокінетики тощо. «Терапія, що спадає» передбачає призначення препаратів з різним ступенем кислотопригнічення та прокінетиків: ІПП + прокінетики; блокатори H₂-гістамінових рецепторів + прокінетики.

Крок 4. Застосування прокінетиків, які стимулюють і координують моторику, посилюють перистальтику стравоходу та знижують тонус нижньостравохідного сфінктера (недостатньо ефективне):

• метоклопрамід по 10 мг 4 рази на добу упродовж 4 тиж;
• домперидон — селективний блокатор рецепторів допаміну — по 10–30 мг 4 рази на добу за 15–30 хв до їди;
• цизаприд по 5–10 мг 3 рази на добу протягом 4 тиж (ефективність препарату вища, ніж метоклопраміду або домперидону) (!);
• до справжніх прокінетиків відносять також антибіотик кларитроміцин по 500–1000 мг/добу при H. pylori.

Крок 5. Усунення жовчного рефлюксу.

При жовчному рефлюксі антисекреторні препарати, прокінетики та антациди недостатньо ефективні. Стандартом його лікування є урсодезоксихолева кислота: оптимальна доза — 500 мг/добу (чи 250 мг 2 рази на добу) упродовж 2 міс.

Крок 6. Хірургічне лікування (не масове)

Лікувальні заходи при ГЕРХ [1, 14, 32]

1. Рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

• за відсутності видимих ушкоджень слизової оболонки стравоходу (ГЕРХ) або при рефлюкс-езофагіті ступеня А, В, діагностованому ЕГДС, тривалість основного курсу лікування становить від 4 до 8 тиж; застосовують омепразол (20 мг), лансопразол (30 мг), пантопразол (40 мг), рабепразол (20 мг), езомепразол (40 мг));
• при ерозивному рефлюкс-езофагіті ступеня С, D курс лікування — не менше 8 тиж;
• за відсутності у пацієнта відповіді на лікування призначають ІПП у подвійній дозі; курс лікування — 8–12 тиж.

3. Призначення урсодезоксихолевої кислоти протягом 1–2 міс і сорбентів протягом 10 днів за наявності змішаного рефлюксу.

4. Призначення стимуляторів перистальтики протягом 1–2 міс за наявності порушень моторики гастродуоденальної зони.

5. Ерадикаційна антихелікобактерна терапія (згідно з положенням уніфікованого клінічного протоколу первинної медичної допомоги «Диспепсія» (наказ МОЗ України від 03.08.2012 р. № 600)).

6. Підтримувальна терапія (призначається після основного курсу лікування):

• призначення терапії «на вимогу» або переривчастий прийом ІПП у стандартній або половинній дозі при легкому й помірному ступені ГЕРХ (ступінь А, В).
• призначення безперервного тривалого прийому ІПП у половинній дозі, можливе додаткове застосування антагоністів Н₂-гістамінових рецепторів або ІПП у стандартній дозі на ніч за наявності нічного загострення симптомів (для пацієнтів з тяжкою формою ГЕРХ ступеня С, D).
• призначення альгінатів, антацидів (за потреби).

7. Хірургічне лікування розглядається у разі неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень.

Дедалі більшого поширення набувають ендоскопічні методи лікування стравоходу Барретта, які включають:

• мультиполярну електрокоагуляцію;
• лазерну деструкцію;
• фотодинамічну терапію;
• коагуляцію аргоновою плазмою;
• кріотерапію слизової оболонки.

Показання до хірургічного лікування хворих із стравоходом Барретта:

• резистентність до інтенсивної консервативної терапії;
• розвиток ускладнень;
• супутні захворювання травного тракту (кальцинозний холецистит, гострий апендицит), а також кила стравохідного отвору діафрагми;
• високий ступінь дисплазії слизової оболонки.

ІПП при ГЕРХ не завжди ефективні, оскільки 10–20% пацієнтів резистентні до цих препаратів, що, мабуть, зумовлено генетичними особливостями таких хворих.

Тривалість лікування ерозивних форм ГЕРХ становить 4 тиж, при множинних ерозіях — до 8 тиж. Якщо виразки загоюються повільно, дозу ІПП подвоюють і збільшують тривалість лікування до 12 тиж. Підтримувальну терапію ГЕРХ проводять у стандартній або половинній дозі впродовж 26 тиж, при ускладненій формі (кровотечі) — протягом 52 тиж.

Особливості лікування ГЕРХ залежно від форм захворювання наведені в алгоритмі 4.11.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба Довідник

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є клінічним синдромом, що характеризується наявністю симптомів або ураженням слизової оболонки стравоходу. Основний механізм захворювання полягає в порушенні функції нижнього стравохідного сфінктера (НСС), що спричиняє патологічне повернення шлункового вмісту в стравохід. Однак етіологія ГЕРХ багатофакторна і може містити додаткові системні захворювання і медикаментозні фактори.

Етіологічні фактори

Системні захворювання: системна склеродермія, цукровий діабет, алкогольна полінейропатія, гормональні розлади.

Лікарські засоби: до препаратів, що сприяють рефлюксу, належать пероральні контрацептиви, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, метилксантини та β₂-міметики.

Додаткові фактори: грижа стравохідного отвору діафрагми, період вагітності, ожиріння.

ГЕРХ — це не просто порушення функції НСС, а й захворювання з багатофакторною етіологією, що потребує комплексного підходу до діагностики та лікування. При виборі терапевтичної стратегії особливо важливо враховувати супутні системні захворювання та лікарські засоби, які приймає пацієнт.

Клінічна картина

ГЕРХ є складним клінічним синдромом, що характеризується різноманітними симптомами і потенційними ускладненнями. Необхідно розглянути основні прояви ГЕРХ та звернути увагу на важливість своєчасної діагностики та лікування.

Симптоми з боку стравоходу: печія та регургітація.

Серед найбільш поширених стравохідних симптомів виділяють печію та регургітацію. Ці симптоми часто посилюються в певних позах, наприклад, лежачи на спині, та можуть виникати після вживання жирних чи великих порцій їжі.

Позастравоходні симптоми: захриплість голосу та сухий кашель, які можуть бути спричинені аспірацією шлункового вмісту або рефлекторними механізмами. ГЕРХ може стати причиною некардіального загрудинного болю, становлячи близько 50% випадків цього симптому.

Симптоми «червоних прапорців» (необхідна швидка ендоскопічна діагностика). Ці симптоми включають дисфагію, одинофагію, втрату ваги та кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і вказують на серйозні ускладнення з його боку.

Безсимптомний перебіг та ремісії: у деяких випадках ГЕРХ може протікати без явних симптомів, у такому разі її діагностують випадково при ендоскопічному дослідженні. Також характерна наявність періодів загострень та ремісій.

Нелікована ГЕРХ може призводити до серйозних ускладнень, зокрема ерозивного езофагіту, стравоходу Барретта і навіть раку стравоходу.

ГЕРХ — це багатофакторне захворювання з широким спектром клінічних проявів. Усвідомлення повного спектра симптомів та можливих ускладнень критично важливе для ефективної діагностики та лікування цього поширеного стану.

Діагностика

1. ГЕРХ часто діагностують на основі клінічної картини, однак у деяких випадках потрібне додаткове дослідження. Зокрема, ендоскопія з біопсією слизової оболонки може слугувати ключовим інструментом у визначенні тяжких форм захворювання та ускладнень.

Ендоскопія є найбільш ефективним методом діагностики:

• якщо симптоми ГЕРХ зберігаються протягом 5–10 років або довше, рекомендовано проведення ендоскопії для виключення можливих ускладнень, таких як езофагіт або стравохід Барретта;
• якщо не зменшується вираженість симптомів, незважаючи на компетентне медичне втручання, ендоскопічне дослідження може вважатися необхідним для перегляду діагнозу та лікувального плану;
• симптоми, що потребують особливої уваги, такі як дисфагія, одинофагія або незрозуміла втрата ваги, також можуть бути показниками ендоскопії.

За допомогою ендоскопічних методів можна виявити різні аномалії, такі як:

• грижа стравохідного отвору діафрагми;
• недостатність кардії шлунка (діагностують нечасто);
• зміни в стравоході, зазвичай класифіковані за системою Лос-Анджелес.

Ендоскопія з біопсією — цінний інструмент у діагностиці та управлінні ГЕРХ, особливо при фіксації хронічних симптомів, негативних результатах медикаментозної терапії або атипових проявах. Метод дозволяє оцінити структурні зміни стравоходу та може бути критично важливим для визначення довгострокової стратегії лікування.

1. Рентгенографія з контрастуванням (барієм): хоча цей метод має обмежену інформативність у діагностиці ГЕРХ, він може бути необхідним для виявлення анатомічних аномалій, таких як грижа стравохідного отвору діафрагми, або ускладнень у вигляді звуження стравоходу.
2. Амбулаторний, 24-годинний езофаго-імпеданс-рН-моніторинг: цей метод вважають «золотим стандартом» у діагностиці ГЕРХ. Імпеданс-моніторинг дозволяє не тільки виявити рефлюкс, а й визначити його характер та поширеність. Вимірювання pH у цьому контексті дає інформацію про кислотність епізодів рефлюксу, що може виявлятися критичним для вибору відповідної терапії.
3. Манометрія стравоходу: застосування цього методу може бути двоїстим. По-перше, він використовується для визначення розташування pH-зонда. По-друге, манометрія може виявити порушення моторики стравоходу чи знижений тиск чи пролонговані епізоди релаксації НСС, що може вплинути на вибір хірургічного лікування.

Діагностика ГЕРХ — складний та багаторівневий процес. Кожен із цих методів діагностики має свої переваги та обмеження. У той час як рентгенографія з контрастуванням може бути необхідна для виявлення анатомічних аномалій, 24-годинний езофаго-імпеданс-рН-моніторинг та манометрія стравоходу демонструють глибший аналіз стану пацієнта. Вибір методу залежить від клінічної картини, симптоматики та передбачуваних ускладнень.

Диференційна діагностика

ГЕРХ є поширеним захворюванням, симптоми якого можуть перетинатися з низкою інших станів/захворювань. Для точної діагностики та ефективного лікування важливо провести диференційну діагностику з урахуванням можливих альтернативних причин симптоматики. Існують різні захворювання та стани, які можуть імітувати або супроводжувати ГЕРХ:

• інші форми езофагіту, зокрема грибкові, вірусні та медикаментозні, можуть мати схожі симптоми з ГЕРХ. Ці види езофагітів можуть також поєднуватися з ГЕРХ, ускладнюючи клінічну картину;
• симптоми ГЕРХ можуть перетинатися із симптомами захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки, таких як виразкова хвороба або гастрит. Тому необхідно брати до уваги ці можливі наслідки під час діагностики;
• деякі симптоми ГЕРХ можуть імітуватися через порушення моторики стравоходу. Це важливо враховувати під час планування подальшого лікування;
• рак стравоходу може проявляти симптоми, схожі з ГЕРХ. Якщо вираженість симптомів не зменшуються на тлі стандартного лікування, слід виключити онкологічну патологію;
• симптоми ГЕРХ, особливо біль у грудній клітці, можливо помилково інтерпретувати як прояв ішемічної хвороби серця. Крім того, бронхіальна астма та інші пульмонологічні захворювання можуть супроводжувати ГЕРХ або погіршуватися через це захворювання.

Диференційна діагностика є ключовим елементом ефективного лікування ГЕРХ. Розгляд альтернативних діагнозів, зокрема інших форм езофагіту, захворювань ШКТ, порушень моторики, онкологічних та кардіологічних станів, дозволяє уточнити діагноз та визначити найкращий план лікування.

Лікування

ГЕРХ — це хронічне захворювання, що потребує довгострокового управління для контролю симптомів та запобігання ускладненням. Оскільки хвороба може супроводжувати людину протягом усього життя, важливо знати, як ефективно проводити профілактику розвитку ускладнень. Нижче наведено декілька рекомендацій, які допоможуть у цьому.

1. Не приймати їжу перед сном: уникайте їди за 2–3 год до сну, щоб знизити ймовірність розвитку рефлюксу.
2. Піднесене узголів’я біля ліжка: піднесене положення ліжка допоможе гравітації працювати на вашу користь і запобігти зворотному потоку шлункового вмісту.
3. Припинити курити: куріння послаблює НСС, що підвищує ризик розвитку рефлюксу.
4. Обмежити вживання жирів, алкоголю, кави: жири, алкоголь та кава можуть також послаблювати НСС. Слід уникати їх вживання або обмежити кількість.
5. Контроль маси тіла: надмірна маса тіла, особливо в області живота, підвищує тиск на шлунок і може спричинити рефлюкс.
6. Обережно приймати лікарські засоби: деякі препарати можуть послабити функцію НСС та посилити вираженість симптомів захворювання. До них належать метилксантини, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, β₂-міметики та антихолінергічні засоби. Існує потреба обговорення з лікарем можливості заміни плану лікування.

Управління ГЕРХ — це довгостроковий процес, що потребує послідовних зусиль. Дотримання цих рекомендацій може значно поліпшити якість життя та запобігти розвитку ускладнень.

Фармакологічне лікування

Лікування ГЕРХ у більшості випадків ґрунтується на застосуванні лікарських засобів, що гальмують секрецію соляної кислоти у шлунку. Це дозволяє контролювати симптоми та запобігти розвитку ускладнень. Для ефективного лікування важливо правильно підібрати препарат та його дозування.

1. Застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП):

• стандартна доза: зазвичай рекомендовано одноразовий прийом натщесерце. Стандартні дози варіюють залежно від конкретного препарата. Наприклад, 20 мг омепразолу або рабепразолу, 30 мг лансопразолу, 40 мг езомепразолу або пантопразолу, 60 мг декслансопразолу протягом 2–4 тиж;
• модифікація дози: якщо стандартна доза не призводить до зменшення вираженості симптомів, можливе подвоєння дози (приймати препарат 2 р/добу) або додатковий прийом Н₂-блокатора перед сном;
• тривале застосування препаратів: у багатьох випадках потрібне тривале лікування. Рекомендовано застосовувати мінімально ефективну дозу контролю симптомів;
• альтернатива ІПП: для легких форм ГЕРХ ефективними є Н₂-блокатори, такі як фамотидин (20–40 мг 2 р/добу) або ранітидин (150 мг 2 р/добу);
• поєднане застосування Н₂-блокаторів з ІПП: у деяких випадках Н₂-блокатори можуть бути додані до терапії ІПП для підвищення ефективності, особливо перед сном.

Лікування має бути індивідуалізоване. Необхідно регулярно переглядати дозу і сам препарат відповідно до динаміки симптомів та можливих побічних ефектів.

При лікуванні ГЕРХ важливо оптимально підібрати препарати та їх дозу. Найбільш поширені варіанти містять ІПП та Н₂-блокатори, кожен з яких має свої переваги та недоліки.

1. Препарати, що нейтралізують соляну кислоту та захищають слизову оболонку:

• поєднання магнію та алюмінію: ефективно при легких формах ГЕРХ і можна застосовувати «в разі потреби (на вимогу)». Вони допомагають нейтралізувати кислоту і запобігають подразненню слизової оболонки;
• альгінова кислота та сукральфат: ці препарати утворюють захисну плівку на слизовій оболонці, оберігаючи її від впливу шлункового вмісту.

1. Прокінетичні препарати (додаткові препарати у схемах лікування):

• ітоприд: застосовують як доповнення до основної терапії, сприяє поліпшенню рухової функції стравоходу та шлунка;
• цизаприд та метоклопрамід: ці препарати не рекомендовано (не зареєстровані) для лікування ГЕРХ через ризик розвитку небажаних ефектів.

Для легких форм ГЕРХ рекомендовано почати з препаратів, що нейтралізують соляну кислоту, та застосовувати їх «на вимогу».

Прокінетичні препарати, такі як ітоприд, можна застосовувати як доповнення до основної терапії.

При лікуванні ГЕРХ важливо розглянути всі доступні опції. Нейтралізуючі та протекторні препарати, а також прокінетичні лікарські засоби можна вважати ефективним доповненням або альтернативою до ІПП залежно від конкретної клінічної картини.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування ГЕРХ часто пропонують як останній варіант, коли фармакологічна терапія недостатньо ефективна або не підходить з інших причин.

1. Пацієнти із задовільною клінічною відповіддю на терапію ІПП, але які прагнуть уникнути багаторічного застосування лікарських засобів: для цих пацієнтів хірургічне втручання може стати довгостроковим рішенням.
2. Пацієнти з непереносимістю ІПП: деякі люди не можуть приймати ІПП через алергію або інші побічні ефекти. Для них хірургічна корекція може бути єдиним варіантом.
3. Пацієнти з езофагітом, резистентним до терапії ІПП: у цих випадках хірургічне втручання може бути найефективнішим методом лікування.
4. Пацієнти з грижею стравохідного отвору діафрагми великого розміру: грижі можуть бути причиною неефективності фармакотерапії та може з’явитися необхідність у хірургічному втручанні.

Види хірургічних втручань

• Фундоплікація за Ніссеном: це найчастіше застосовувана операція, яка полягає у формуванні «муфти» зі склепіння шлунка навколо дистального відділу стравоходу.
• Баріатрична операція: для пацієнтів з ожирінням та ГЕРХ баріатрична операція сприяє зменшенню не тільки маси тіла, але й вираженості симптомів ГЕРХ.

Близько 50% пацієнтів через різні проміжки часу після операції все ж таки потребують фармакологічного лікування. Це особливо важливо враховувати під час планування хірургічного втручання.

Хірургічне лікування ГЕРХ — це варіант для певних категорій пацієнтів, і воно має бути ретельно обговорене з медичними фахівцями. Ефективність операції та необхідність подальшого фармакотерапевтичного втручання можуть варіювати час від часу.

Моніторинг

Контрольна ендоскопія є важливим інструментом для оцінки ефективності лікування та можливих ускладнень при ГЕРХ. Вона особливо рекомендована для пацієнтів з тяжкими формами рефлюкс-езофагіту та різними ускладненнями, пов’язаними з ГЕРХ.

Критерії для контрольної ендоскопії

1. Тяжкий рефлюкс-езофагіт: за наявності ступеня С або D за класифікацією Лос-Анджелес при початковій гастроскопії, контрольна ендоскопія стає невід’ємним етапом лікування. Вона допомагає оцінити ефективність застосовуваних методів та можливість їх корекції.
2. Ускладнення ГЕРХ: у разі розвитку ускладнень, таких як виразки, стриктури або навіть стравохід Барретта, контрольна ендоскопія є обов’язковою для оцінки стану слизової оболонки та підбору подальшої тактики лікування.

Значення контрольної ендоскопії

• Адаптація плану лікування: на основі результатів ендоскопії лікар може коригувати лікувальний план, зокрема зміну дози лікарських засобів або введення нових препаратів.
• Прогнозування та попередження ускладнень: рання діагностика потенційних ускладнень дозволяє вжити заходів для запобігання або своєчасного лікування.
• Психологічний аспект: для пацієнтів, які дізналися про позитивну динаміку, це може стати потужним стимулом для дотримання рекомендацій лікаря та покращення якості життя.

Контрольна ендоскопія — це не просто діагностичний метод, а й інструмент для ефективного лікування та контролю ГЕРХ, особливо у випадках з тяжким рефлюкс-езофагітом та ускладненнями.

Ускладнення

1. Стравохід Барретта є станом, в якому нижня ділянка стравоходу піддається змінам на клітинному рівні. У нормі тут має бути плоский епітелій, але через хронічний вплив шлункового соку відбувається заміщення на циліндричний. Це переміщення називається Z-лінією, і її часто діагностують лише під час проведення ендоскопії з подальшою біопсією слизової оболонки.

Фактори ризику: тривалий період ГЕРХ, вік старше 50 років, чоловіча стать, європеоїдна раса, наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, а також підвищений індекс маси тіла та ожиріння. Особливість стану полягає в тому, що він часто безсимптомний.

Щодо діагностичних критеріїв, то існують різні підходи. За рекомендаціями AGA та ACG, необхідно гістологічне підтвердження кишкової метаплазії. Згідно з рекомендаціями BSG, достатньо наявності циліндричного епітелію, без виявлення конкретного типу метаплазії.

Скринінг рекомендований чоловікам віком старше 60 років із тривалим (понад 10 років) періодом симптомів ГЕРХ. Однак, якщо у пацієнта ГЕРХ без додаткових факторів ризику, специфічного скринінгу на стравохід Барретта, як правило, не проводять.

Лікування цього стану аналогічне до лікування ГЕРХ, але варто розуміти, що метаплазія, як правило, не зникає, навіть якщо симптоми ГЕРХ усунені або під контролем.

Стравохід Барретта є передраковим станом, що збільшує ризик розвитку аденокарциноми стравоходу близько на 0,5% щороку. Це робить моніторинг такого стану дуже важливим. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, взятого в ході ендоскопії, дозволяє оцінити ступінь дисплазії та вирішити питання щодо подальшого ведення пацієнта.

Якщо дисплазія відсутня і немає інших факторів ризику, активний контроль за станом зазвичай не рекомендовано. Однак, якщо дисплазія низького ступеня, то пропонують проводити моніторинг кожні 6–12 міс. Залежно від додаткових факторів ризику може бути рекомендовано ендоскопічне лікування.

У разі дисплазії високого ступеня переважним є ендоскопічне лікування, зокрема резекція слизової оболонки або її абляція з використанням радіохвильової терапії (RFA) або фотодинамічної терапії. Варто зазначити, що абляція у поєднанні з інтенсивною терапією, спрямованою на пригнічення секреції шлункового соку, може призвести до заміщення метаплазованого циліндричного епітелію на плоский.

За наявності дисплазії високого ступеня одним із радикальних методів лікування є видалення стравоходу, хоча дотепер не доведено, що цей або будь-який інший метод підвищує загальний рівень виживаності пацієнтів.

Таким чином, нагляд за станом пацієнтів зі стравоходом Барретта потребує індивідуалізованого підходу та регулярного моніторингу, особливо в разі, коли є ознаки дисплазії.

2. Звуження стравоходу, зазвичай, викликане хронічними рубцевими змінами, часто є результатом запущеної форми ГЕРХ (ступінь D). Цей стан може зумовити дисфагію або утруднене ковтання, що робить його діагностику актуальним і важливим завданням.

Діагноз зазвичай встановлюють з урахуванням анамнезу, підкріпленого результатами ендоскопічного дослідження. Гістологічне дослідження біоптатів у цьому контексті необхідне для виключення вірогідності розвитку раку стравоходу, що є критично важливим кроком у діагностичному процесі.

Лікування такого типу звуження стравоходу, як правило, передбачає ендоскопічне розширення зони звуження. Цей метод дозволяє відновити нормальний прохід їжі та зменшити симптоми дисфагії. У разі наявності супутньої виразкової патології може бути рекомендовано призначення ІПП для зниження рівня кислотності шлункового вмісту та полегшення процесу загоєння виразок.

Таким чином, при звуженні стравоходу потрібен комплексний підхід до діагностики та лікування, зокрема ендоскопічне дослідження та можлива додаткова терапія для супутніх станів.

4. Аденокарцинома стравоходу.

Прогноз

Залежно від класифікації Лос-Анджелес, ГЕРХ може виявляти різні прогнози та ризики ускладнень. При ступенях A і B стан зазвичай більш сприятливий і рідко призводить до серйозних ускладнень. Однак при ступенях C і D ситуація стає складнішою.

Зокрема, при цих ступенях значно зростає ймовірність таких ускладнень, як звуження стравоходу та кровотеча із ШКТ. Звуження стравоходу може призвести до проблем із ковтанням і потребує спеціалізованого лікування, що часто містить ендоскопічне розширення. Кровотечі із ШКТ, зі свого боку, можуть стати причиною екстреної госпіталізації та потребувати невідкладних медичних заходів.

Тому, при ступенях C і D необхідний суворіший медичний контроль і, можливо, більш складне лікування для запобігання розвитку цих ускладнень. Необхідно також враховувати індивідуальні фактори ризику та стан пацієнта при розробці плану лікування.

Таким чином, класифікація Лос-Анджелес відіграє ключову роль у визначенні прогнозу та плануванні лікування ГЕРХ, особливо за наявності більш серйозних ступенів захворювання.