Панкреатит: причини, діагностика та терапія

Гострий панкреатит (ГП) — це гостре запалення підшлункової залози (ПЗ), пов’язане з передчасною активацією проензимів ПЗ (в основному трипсину) та різного ступеня пошкодження тканин навколо ПЗ.

Хронічний панкреатит (ХП) — це прогресуючий запальний дегенеративний, склеротичний процес з фіброзною та кістозною перебудовою екзо- та ендокринного апарату ПЗ. У результаті виникає атрофія тканин ПЗ та її острівців, що супроводжується розвитком зовнішньої та внутрішньої секреторної недостатності ПЗ (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Хронічний панкреатит).

Тяжкість захворювання варіює від легкого до тяжкого та ускладненого перебігу з летальним кінцем. Найбільш часті причини ГП: камені у жовчному міхурі, зловживання алкоголем та гіпертригліцеридемія. У хворих з легким перебігом захворювання ймовірність смерті становить 3%, у пацієнтів із панкреонекрозом — до 20% (Werge M. et al., 2016).

Типи панкреатиту

Панкреатит може бути гострим та хронічним.

Відповідно до класифікації Атланти (міжнародна класифікація тяжкості ГП, була представлена в Атланті, США, на симпозіумі в 1992 р., переглянута в 2012 р.), розрізняють 2 типи ГП:

• інтерстиціальний набряковий ГП — запалення паренхіми ПЗ та навколишньої перипанкреатичної тканини;
• некротизуючий ГП — некроз паренхіми ПЗ та тканин навколо ПЗ.

За ступенем тяжкості захворювання гострий панкреатит поділяють на:

• легкий ступінь тяжкості, при якому відсутні ускладнення та органна недостатність;
• середній — виникають місцеві ускладнення з органною недостатністю або без неї менше ніж за 48 год;
• тяжкий — розвивається персистуюча органна недостатність більше ніж за 48 год з ураженням одного або кількох органів.

Причини виникнення панкреатиту

Чому виникає панкреатит? Загальні причини ГП:

• жовчні конкременти;
• вживання алкоголю;
• гіпертригліцеридемія;
• медикаментозний вплив на ПЗ;
• ідіопатична етіологія;
• проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, внутрішньочеревних операцій;
• ампулярний стеноз;
• аутоімунний процес;
• вірусні інфекції (Коксакі, вірус Епштейна — Барр, гепатит A, B, і C, ВІЛ, цитомегаловірус, епідемічний паротит, краснуха та вітряна віспа);
• бактеріальні інфекції (Campylobacter jejuni, Legionella, Leptospirosis, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis та Mycoplasma);
• травма живота;
• вроджені аномалії (кільцеподібна ПЗ);
• генетичні захворювання (діагностика спадкового панкреатиту, муковісцидозу та дефіциту альфа-1-антитрипсину);
• гіперкальціємія;
• паразитарні інфекції (Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium, Clonorchis Sinensis, Microsporidia);
• гемодіаліз;
• токсини;
• васкуліт (при вузликовому поліартеріїті, системному червоному вовчаку).

При панкреатиті відбувається перетворення ферменту трипсиногену на трипсин усередині ацинарної клітини ПЗ. Основними причинами є підвищення тиску в протоках ПЗ (через обструкцію проток) та порушення гомеостазу кальцію та рН крові. Багато токсинів зумовлюють виснаження АТФ, підвищуючи внутрішньоацинарну концентрацію кальцію, що може стимулювати перетворення трипсиногену на трипсин, активуючи такі ферменти, як еластаза та фосфоліпази. Передчасна активація цих ферментів викликає значне пошкодження тканин та вивільнення молекулярних патернів, пов’язаних із пошкодженням (Damage-associated molecular patterns — DAMP). Це вивільнення DAMP пов’язане зі збільшенням кількості нейтрофілів та ініціюванням запального каскаду, що призводить до системних проявів ГП. У результаті підвищується проникність капілярів та ушкоджується ендотелій з подальшим тромбозом мікросудин, що призводить до синдрому поліорганної дисфункції (основної причини летального результату при ГП) (Johnstone C. et al., 2018).

Більшість генів зумовлюють розвиток рецидивуючого панкреатиту, наприклад, муковісцидозний трансмембранний регулятор провідності (CFTR) посилює мутації гена трипсиногену (PRSS1), мутації фермента, що руйнує трипсин (CTCR), хімотрипсину С і (SPINK1) панкреатичного секреторного інгібітора трипсину.

Симптоми панкреатиту

Гострий панкреатит

При ГП хворий скаржиться на:

• раптовий інтенсивний біль в епігастральній ділянці або в лівому підребер’ї;
• печію;
• блювання;
• метеоризм;
• гіпертермію;
• артеріальну гіпотензію;
• тахікардію;
• підвищену пітливість;
• блідість або жовтушність шкіри.

Хронічний панкреатит

Симптоми хронічного панкреатиту:

• де болить при панкреатиті? Біль часто локалізується в лівому підребер’ї, епігастрії, навколо пупка (ентеропанкреатичний синдром) з можливою іррадіацією в ліву руку, ключицю, під ліву лопатку;
• больовий синдром починається через 30–40 хв після їди, вночі;
• біль провокується великою кількістю їжі, жирною, копченою, смаженою та гострою їжею, свіжими овочами та фруктами, газованими напоями, вживанням алкоголю, солодкого;
• нудота, блювання без полегшення;
• метеоризм;
• тахікардія; рідко — брадикардія;
• підвищене потовиділення;
• гіперемія чи ціаноз обличчя;
• артеріальна гіпотензія;
• порушення серцевого ритму чи коронарного кровообігу;
• стеаторея (калові маси неоформлені, сірого кольору, неприємного запаху);
• порушення толерантності до глюкози або цукровий діабет із гіпоглікемічними станами;
• підпечінкова жовтяниця (жовто-оливковий колір шкіри, свербіж).

Ускладнення панкреатиту

• ранні (менше 4 тиж) — скупчення рідини навколо ПЗ та панкреатичний або перипанкреатичний некроз. Зазвичай скупчення рідини в основному минає спонтанно;
• пізні (більше 4 тиж) — псевдокісти ПЗ та обмежений некроз.

Чим небезпечний панкреатит? Несвоєчасне лікування ГП може призвести до розвитку:

• абдомінального компартмент-синдрому;
• ацидозу;
• гострої ниркової недостатності;
• мезентеріального венозного тромбозу;
• гострого респіраторного дистрес-синдрому;
• абсцесу ПЗ;
• асциту;
• артеріальної псевдоаневризми ПЗ;
• інфаркту кишечнику;
• панкреонекрозу;
• хронічного панкреатиту;
• псевдокіст;
• дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
• тромбозу селезінкових вен;
• геморагічного панкреатиту.

Враховуючи кількість ускладнень, небажано лікувати вдома дане захворювання, рекомендовано звернутися до фахівця та розпочати своєчасне лікування.

Діагностика панкреатиту

Під час пальпації лікар може визначити ознаки панкреатиту: болючість в епігастральній ділянці, лівому підребер’ї, симптоми подразнення очеревини. А також симптоми Мюссі ліворуч, Мейо — Робсона, болючість у зонах Шофара, Губергрица — Скульського.

Для встановлення діагнозу лікар призначає:

• загальний (лейкоцитоз) та біохімічний аналіз крові (підвищення ШОЕ, підвищення рівня амілази в крові та сечі, гіперглікемія, гіпербілірубінемія за рахунок фракції прямого білірубіну);
• рентгенографію грудної клітки (можливий гідроторакс зліва);
• ультразвукове сканування черевної порожнини;
• комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію з контрастуванням (коли стан пацієнта не покращився або погіршується, незважаючи на інфузійну терапію протягом 48 год для визначення наявності некрозу);

Згідно з класифікацією Атланти для діагностики ГП необхідна відповідність як мінімум 2 із 3 критеріїв:

• рівень ліпази або амілази підвищений (у 3 рази вищий за норму);
• больовий синдром, характерний для панкреатиту;
• черевна візуалізація відповідає ГП.

Лікування

Який лікар лікує панкреатит? Пацієнти проходять лікування у гастроентеролога чи загального хірурга, залежно від тяжкості захворювання.

При панкреатиті призначають дієту залежно від характеру та стадії захворювання, ступеня порушень метаболічних процесів та супутньої патології пацієнта. Дієта повинна містити оптимальну кількість білка (80–100 г/добу), помірно обмежуються жири (до 60 г/добу). При цукровому діабеті вуглеводи, що легко засвоюються, повинні виключатися з харчування. Що забороняється вживати при панкреатиті? Рекомендовано відмовитися від продуктів харчування, які стимулюють шлункову та панкреатичну секрецію (гостре, копчене, смажене, свіжоспечене, солодке, шоколад, какао, кава, прянощі, бульйон, груба клітковина). Рекомендовано відварювати або запікати продукти харчування, дотримуватися режиму прийому їжі (4–6 разів на добу), зменшити кількість солі (до 6–8 г/добу), вживати достатню кількість рідини (1–1,5 л на добу) (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Хронічний панкреатит).

При тяжкому панкреатиті або непереносимості перорального прийому рекомендовано назоеюнальне харчування (ентеральне харчування через назоеюнальний зонд, який проходить через шлунок у тонку кишку).

Залежно від вираженості больового синдрому лікар призначає:

• ненаркотичні анальгетики (парацетамол, метамізол натрію) або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (ібупрофен);
• при сильному болю — наркотичні анальгетики короткими курсами. Порівняно з іншими варіантами знеболювання опіоїди можуть знизити потребу у додатковій аналгезії (Ona X.B. et al., 2013);
• спазмолітики (мебеверин, дротаверин чи папаверин).

• при дисфункції сфінктера Одді — призначення селективних спазмолітиків (мебеверин);
• при недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначаються поліферментні препарати (панкреатин) по 25 000–40 000 ОД ліпази на основний прийом їжі та 10 000–20 000 ОД ліпази на неосновний прийом їжі;
• для зниження зовнішньої секреції ПЗ призначають інгібітори протонної помпи (пантопразол, омепразол), октреотид (при ускладненому перебігу хронічного панкреатиту);
• вітаміни (монопрепарати та комбіновані): менадіон/фітоменадіон, ретинол, ергокальциферол, токоферол, полівітамінні комплекси, що містять вказані вітаміни;
• інфузійну терапію кровозамінниками та перфузійними розчинами з метою детоксикації, розчин альбуміну людини 10%, глюкози 5% розчин — 500 мл в/в на добу;
• для лікування бактеріальних ускладнень ХП — антибактеріальні препарати, з урахуванням виду можливого збудника, що інфікує ПЗ: карбапенеми, фторхінолони або цефалоспорини III–IV покоління, похідні нітроімідазолу (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації). Але згідно з результатами дослідження антибіотики слід призначати лише для лікування інфекційних ускладнень. Антибіотикопрофілактика не рекомендована (Barrie J. et al., 2018).

Згідно з «анальгетичною драбиною» Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) існує 4 ступені знеболювання ГП:

• 1-й ступінь: НПЗП;
• 2-й ступінь: слабкодіючі опіоїди з додатковим призначенням НПЗП або ад’ювантних препаратів (міорелаксанти або бензодіазепіни);
• 3-й ступінь: сильнодіючі опіоїди з додатковим призначенням НПЗП або ад’ювантних препаратів;
• 4-й ступінь: інтервенційне лікування з додатковим призначенням сильнодіючих опіоїдів або НПЗП, ад’ювантних препаратів (Wenhao Cai et al., 2021).

Інфузійна терапія рекомендується як основний компонент початкової підтримувальної терапії при ГП (Gardner T.B., 2022). Вибором інфузійної терапії є розчин Рінгера лактат, який вводять з початковою болюсною дозою 15–20 мл/кг маси тіла, а потім вводять зі швидкістю 3 мл/кг маси тіла на годину (близько 250–500 мл/год) у перші 24 год (de-Madaria E. et al., 2022).

При неефективності медикаментозного лікування та ускладненнях панкреатиту пацієнту рекомендовано хірургічне чи ендоскопічне лікування.

Подальше лікування спрямоване на етіологію панкреатиту. При жовчнокам’яному панкреатиті рекомендовано ранню холецистектомію. Рання ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) рекомендована при супутньому холангіті та вираженій біліарній обструкції протягом 24 год після надходження пацієнта до лікарні. При гіпертригліцеридемії специфічне лікування спрямоване на зниження рівня тригліцеридів до рівня менше 500 мг/дл.

Профілактика панкреатиту

Оскільки трьома основними причинами ГП є камені у жовчному міхурі, алкоголь та лікарські засоби, знизити ризик виникнення захворювання можна шляхом:

• утримання від вживання алкоголю;
• зменшення маси тіла;
• дотримання дієти з низьким вмістом жирів та зниження ліпідного профілю.

Етиловий спирт ушкоджує клітини ПЗ, викликає її набряк та утворення конкрементів, що призводить до панкреатиту. Бажано утриматися від вживання алкоголю. Немає безпечних доз алкоголю, кожен ковток спиртного призводить до незворотних пошкоджень ПЗ.

Тривалий прийом протипухлинних засобів, сульфаніламідних препаратів, антигіпертензивних лікарських засобів (метилдопа) може спричинити розвиток панкреатиту. Слід проконсультуватися з лікарем щодо прийому призначених медикаментів та їх побічних реакцій.

Панкреатит

За останнє десятиріччя панкреатит значно помолодшав. Хвороба зустрічається аж в 3 рази частіше у молодих людей та підлітків, ніж раніше. Лікарі б’ють на сполох, адже сучасний стиль життя: постійні стреси, незбалансоване харчування та відсутність культури споживання алкоголю вражають підшлункову залозу. На жаль, панкреатит якісно змінює життя пацієнта, причому в гіршу сторону; саме тому важливо знати, яким чином зберегти здоров’я підшлункової залози в сучасному світі.

Що таке панкреатит

Панкреатит – це запалення тканин підшлункової залози, яке супроводжується порушенням відтоку її секрету. Захворювання розвивається на фоні поганої прохідності вивідних проток при підвищеній активності ферментних систем. Соки, які утворились в підшлунковій залозі, не потрапляють у просвіт дванадцятипалої кишки, а тому перетравлюють власні тканини.

Панкреатит буває гострим та хронічним. Проявляється сильним оперізуючим болем, неприємними відчуттями зліва під ребрами, а також зниженням загального самопочуття.

Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит – це довготривале захворювання, яке має стадію загострення та ремісії. Характеризується утворенням багатьох вогнищ деструкції тканини органу. На фоні хронічного панкреатиту поступово знижується травна функція, розвивається зовнішня та внутрішньосекреторна недостатність.

Зазвичай хворіють люди старше 45 років, хоча в останні кілька років існує тенденція “омолодження” хвороби. Хронічний панкреатит небезпечний своїми ускладненнями. В перші 10 років від ускладнень помирають близько 20% хворих, а протягом 20 років – 50%.

Для хронічного панкреатиту характерні блювота та метеоризм. Позиви блювоти супроводжують фазу загострення, або виникають перед її початком. Блювота не приносить полегшення – це важливий симптом, який відрізняє хронічний панкреатит від інших хвороб.

Метеоризм проявляється неприємною відрижкою з гірким смаком. Відрижка є результатом затрудненного перетравлення їжі, через зниження ферментативної функції підшлункової залози. Загалом пацієнти скаржаться на рідкі випорожнення, втрату апетиту та зниження ваги.

Гострий панкреатит

Гострий панкреатит проявляється сильним оперізуючим болем, який важко коригується знеболювальними препаратами. На жаль, смертність від гострого панкреатиту залишається достатньо високою – 7-15%, не дивлячись на сучасні методи лікування. Залоза немовби перетравлює саму себе: виникає некроз, а згодом приєднується вторинна гнійна інфекція, яка погіршує загальний стан пацієнта і загальний прогноз на одужання.

Згідно статистичних даних, гострий панкреатит зустрічається:

• в 30% у людей із супутньою патологією жовчовивідних проток та жовчокамінною хворобою;
• в 70% в результаті приймання алкоголю;
• 9% у хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини.

Окремо розглядають гострий панкреатит, викликанний отруєннями, травмами, вірусними захворюваннями та ендоскопічними маніпуляціями.

У гострого панкреатиту виділяють дві клінічні фази:

• період токсемії – розвиваються гемодинамічні порушення та “рання” поліорганна недостатність;
• період деструктивних змін – його розділяють на період асептичних деструктивних змін (з 7-10 доби) або гнійних деструктивних ускладнень (2-3 неділя хвороби).

Отже і гострий, і хронічний панкреатит – це серйозні стани, які потребують вчасної діагностики та лікування. Саме тому важливо звернутись за кваліфікованою допомогою при перших симптомах.

Реактивний панкреатит

Реактивний панкреатит – це також запалення тканин підшлункової залози, яке викликається супутніми хворобами або станами. Слово “реактивний” треба розуміти як “відповідь, реакцію” на іншу соматичну хворобу, стрес, несприятливі фактори. Як у випадку з гострим та хронічним панкреатитом, реактивне запалення потребує невідкладного лікування.

Перед тим, як призначити терапію, важливо виявити причину захворювання. Симптоми реактивного процесу розвиваються стрімко, за декілька хвилин. Хворіють частіше діти та підлітки, тому що у дітей шлунково-кишковий тракт ще не повністю сформований. У дорослих реактивний панкреатит виникає рідше, найчастіше при недоотриманні дієти, прийомі великих доз алкоголю.

Симптоми та ознаки

Симптоми панкреатиту можуть різнитися, залежно від стадії процесу та ступеню тяжкості захворювання. Серед них виділяють:

1. Панкреатичну коліку – гострий біль, який триває перші 3 дні, має оперізуючий характер, відчувається у верхніх відділах живота, лопатках, ключицях. Поступово болісні відчуття знижуються.
2. Блювоту – багаторазову, яка не приносить полегшення. Виникає на початку захворювання, разом з коліками, або пізніше.
3. Тахікардію – виникає на фоні загальної інтоксикації організму.
4. Підвищену температуру – з третього дня (або пізніше, інколи раніше). Чим вища температура, тим сильніше уражена підшлункова залоза.
5. Здуття живота – може бути в початковий період, інколи поєднується із запором, метеоризмом. На пізніх стадіях панкреатиту може вказувати на перитоніт.

Отже, при гострому, реактивному або загостренню панкреатиту пацієнт відчуває сильний оперізуючий біль. Його загальний стан погіршується, а температура тіла збільшується, що вказує на прогресування деструкції тканин залози.

Діагностика гострого панкреатиту

Для діагностики панкреатиту лікар:

• проводить огляд пацієнта;
• збирає скарги;
• призначає лабораторні аналізи крові та сечі;
• проводить УЗД підшлункової залози;
• в деяких випадках виконує діагностичну пункцію черевної стінки, лапароскопію, ФГДС.

Інколи лікарі додатково направляють на МРТ чи КТ, а також рентгенографію легень, шлунка. Це необхідно для встановлення діагнозу та призначення адекватного лікування.

Методи лікування панкреатиту

Вибір методу лікування панкреатиту залежить від стадії та тяжкості процесу. При гострому панкреатиті пацієнтів невідкладно госпіталізують до хірургічного або реанімаційного відділення.

Перш за все хворому призначають голодування: не дозволяється вживати будь-яку їжу. Одночасно з цим проводять дезінтоксикацію організму, зменшують спазм гладенької мускулатури, що полегшує стан пацієнта. Додатково призначають антибактеріальну терапію для попередження гнійних процесів, які приєднуються пізніше.

При хронічному панкреатиті в стадії ремісії велика увага приділяється дієті, яка стає стилем життя пацієнта. Медикаментозна терапія в стадію ремісії не призначається. Харчування має бути 5-ти разовим, в один і той же час. В раціоні збільшують кількість білків, при цьому виключається все жирне, смажене, гостре. Не можна вживати газовані напої, алкоголь, каву.

Особливості дієти в ремісії:

1. На сніданок має припадати більша частина вуглеводів: каші, пюре з відвареним м’ясом, тощо.
2. Обід складається з двох страв: нежирного супу та нежирного м’яса/риби. В якості гарніру радять овочі на пару.
3. Вечеря багата кисломолочними продуктами, нежирною білковою їжею.

Під час загострення хвороби пацієнт має дотримуватись голоду, а після зменшення симптомів – легка дієта під наглядом лікаря. Дієта призначається одночасно з медикаментозним лікуванням:

• анальгетиками;
• спазмолітиками;
• глюкокортикостероїдами;
• антибіотиками;
• інфузійною терапією.

При погіршенні загального стану пацієнта госпіталізують.Якщо консервативне лікування не допомагає, лікарі призначають хірургічні методи терапії. В якості основної тактики використовують лапароскопію. Вона дозволяє уникнути лапаротомій, поставити необхідні дренажі тощо.

Серед основних оперативних втручань виділяють:

• постановку дренажу, проведення перитонеального лаважа-діалізу;
• резекцію підшлункової залози;
• операцію Лоусона.

При цьому хірургічні втручання не завжди дозволяють уникнути гнійного запалення.

Які можуть бути ускладнення

Прогноз залежить від стадії панкреатиту, а також його форми. При легкій та набряковій формі панкреатиту консервативна терапія дає гарні результати. При розвитку панкреонекрозу летальність складає 20%, а при приєднанні гнійної інфекції збільшується вдвічі.

Найчастішими ускладненнями панкреатиту є:

• утворення абсцесів, свищів в очеревині;
• пухлини;
• некроз залози;
• сепсис;
• внутрішня кровотеча;
• ниркова недостатність;
• жовчнокам’яна хвороба;
• інтоксикація;
• гіповолемічний шок;
• набряк мозку.

При вчасному лікуванні ускладнення панкреатиту трапляються дуже рідко. Отже, необхідно сумлінно виконувати призначення лікаря та підтримувати дієту.

Профілактика захворювання

Щоб підтримувати власне здоров’я, необхідно:

• вчасно лікувати хвороби ШКТ;
• санувати хронічні вогнища інфекції ротової порожнини та кишківника;
• підтримувати дієту;
• працювати по власному графіку труду/відпочинку, щоб у пацієнта залишався час на приймання їжі в один і той час;
• зменшити кількість стресу у житті;
• спати по 7-8 годин.

Дієта допомагає тримати панкреатит в ремісії, або відтягнути час загострення. Більшість рецидивів стається на фоні неправильного харчування та вживанні заборонених напоїв.

Висновки

Панкреатит – це запалення тканин підшлункової залози, яке розвивається на фоні деструкції тканин залози власним секретом. Панкреатит буває гострим, хронічним, у стадії загострення та реактивним. На жаль, хвороба може призвести до летального випадку, тому важливо підтримувати дієту, вчасно звертатися за допомогою до лікарів. Існує два методи лікування панкреатиту: консервативно та оперативно. Тактику терапії обирають, залежно від форми, ступеню, стадії процесу. Отже, бережіть себе, підтримуйте режим та якість харчування. Будьте здорові!