Серце. Камери серця.

Серце (латинською cor; грецькою kardia) розташоване асиметрично в нижньому середньому середостінні. Серце є біологічним насосом, при ритмічному скороченні якого забезпечується кровообіг в організмі. Під час діастоли, коли стінки серцевих камер розслаблені, кров засмоктується, а при систолі (скороченні стінок серця) кров нагнітається у кровоносну систему. Поздовжня вісь серця йде косо згори донизу, справа наліво і ззаду наперед, вона нахилена у дорослих людей нормостенічної статури приблизно під кутом 40° до стрілової і лобової площин. Серце в грудній порожнині обернене так, що його правий венозний відділ розміщений більше допереду, а лівий артеріальний відділ – донизу.

У серці людини виділяють чотири поверхні і правий край:

– груднинно-реброву поверхню, або передню поверхню (facies sternocostalis; facies anterior); вона випукла і обернена до груднини та ребер;

– діафрагмову поверхню, або нижню поверхню (facies diaphragmatica; facies inferior); вона сплощена і прилягає до діафрагми; в клініці цю поверхню називають задньою;

– праву і ліву легеневі поверхні (facies pulmonales dextra et sinistra), тобто бічні поверхні, що прилягають до легень;

– правий край (margo dexter) – гострий, він утворюється при переході передньої поверхні серця в нижню і належить до правого шлуночка.

Верхня розширена частина серця, утворена двома передсердями, називається основою серця (basis cordis) і спрямована догори, вправо і назад. Нижній загострений кінець серця утворює верхівку серця (apex cordis), яка сформована лівим шлуночком і спрямована донизу, вліво і вперед.

На поверхні серця є ряд борозен. Поперечно розташована вінцева борозна (sulcus coronarius) відокремлює передсердя від шлуночків. Попереду ця борозна переривається легеневим стовбуром і висхідною частиною аорти, за якими розташовані передсердя. На передній поверхні серця вище цієї борозни видно більшу частину правого передсердя з його правим вушком і вушко лівого передсердя, розміщене позаду легеневого стовбура. На груднинно-ребровій поверхні добре виражена передня міжшлуночкова бо розна (sulcus interventricularis anterior), яка поділяє цю поверхню серця на більшу праву частину, що відповідає правому шлуночку, і меншу ліву частину, представлену лівим шлуночком. На діафрагмовій (нижній) поверхні серця вздовж проходить задня міжшлуночкова борозна (sulcus interventricularis posterior). Вона починається від місця впадіння вінцевої пазухи в праве передсердя, йде вниз і досягає верхівки серця, де за допомогою вирізки верхівки серця (incisura apicis cordis) з’єднується з передньою міжшлуночковою борозною. У вінцевій і міжшлуночкових борознах проходять судини серця – вінцеві артерії і вени.

Розміри серця здорової людини залежать від розмірів тіла, а також від інтенсивності обміну речовин. На рентгенограмах і при ехографічних дослідженнях поперечний розмір серця живої здорової людини нормостенічної статури (мезоморфного соматотипу) дорівнює 12–15 см, поздовжній – 14–16 см, а передньозадній – 6–7 см; маса серця у жінок становить в середньому 250 г, а у чоловіків – 300 г.

Серце за формою має вигляд дещо сплощеного конуса, його положення залежить від форми грудної клітки, зокрема, від конституційного типу людини, від віку особи і дихальних рухів. При видиху, коли діафрагма піднімається, серце розташоване більш горизонтально, а при вдиху – більш вертикально.

Серце є порожнистим м’язовим органом, розділеним усередині на чотири порожнини (камери): праве і ліве передсердя, правий і лівий шлуночки. Передсердя розділені міжпередсердною перегородкою (septum interatriale), а шлуночки – міжшлуночковою перегородкою (septum interventriculare). Ззовні передсердя відділені від шлуночків вінцевою борозною, правий і лівий шлуночки розмежовані між собою передньою і задньою міжшлуночковими борознами. Передньоверхня частина кожного передсердя, що виступає вперед і присередньо, називається передсердним вушком (auricula atrii). Зсередини стінки серця вистелені ендотелієм.

Камери серця

Праве передсердя (atrium dextrum) має наближену кубоподібну форму, тому в ньому можна виділити умовно шість стінок. Товщина стінок передсердя дорівнює 2–3 мм.

Присередньою, або лівою стінкою правого передсердя є міжпередсердна перегородка (septum interatriale), що розмежовує праве і ліве передсердя. На правій поверхні перегородки добре помітна овальна ямка (fossa ovalis), у цьому місці перегородка найтонша. Зверху і попереду овальна ямка обмежована чітким краєм – кантом овальної ямки (limbus fossae ovalis), кантом В’єссена. У плода на місці овальної ямки є овальний отвір серця (foramen ovale cordis), через який кров з правого передсердя потрапляє у ліве передсердя. Після народження овальний отвір закривається з боку лівого передсердя заслінкою овального отвору (valvula foraminis ovalis), хоча приблизно в 30 % людей ця заслінка повністю не приростає до міжпередсердної перегородки.

Задньоверхня розширена частина правого передсердя називається пазухою порожнистих вен (sinus venarum cavarum). На задній стінці пазухи є два великих отвори. Вгорі відкривається отвір верхньої порожнистої вени (ostium venae cavae superioris), а внизу – отвір нижньої порожнистої вени (ostium venae cavae inferioris). Між цими отворами виступає міжвенний горбок (tuberculum intervenosum) – горбок Ловера – залишок заслінки, який у плода спрямовує потік крові з верхньої порожнистої вени в овальний отвір. Знизу отвору нижньої порожнистої вени розміщена серпоподібна заслінка нижньої порожнистої вени (valvula venae cavae inferioris) – заслінка Євстахія, яка простягається до нижнього краю овальної ямки. У товщі цієї заслінки міститься сухожилок заслінки нижньої порожнистої вени (tendo valvulaе venae cavae inferioris). У плода заслінка спрямовує потік крові з нижньої порожнистої вени.

Нижче заслінки нижньої порожнистої вени на межі задньої і лівої (присередньої) стінок правого передсердя є отвір вінцевої пазухи (ostium sinus coronarii), яка збирає венозну кров від більшості вен серця. Справа цей отвір прикритий заслінкою вінцевої пазухи (valvula sinus coronarii) – заслінкою Тебезія. В праве передсердя впадає частина найменших серцевих вен (vv. cardiacae minimae; vv. cordis minimae) через отвори найменших вен (foramina venarum minimarum). Решта найменших серцевих вен впадає в інші камери серця.

Отже, у праве передсердя надходить венозна кров з верхньої і нижньої порожнистих вен, вінцевої пазухи і частини найменших серцевих вен.

На межі правої і передньої стінок порожнина правого передсердя продовжується в щілиноподібний закуток правого вушка. Праве вушко (auricula dextra) має сплощену конусоподібну форму і спрямоване вперед і присередньо, охоплюючи висхідну частину аорти.

Нижня стінка утворена правою передсердно-шлуночковою перегородкою (septum atrioventriculare dextrum), в якій є великий правий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare dextrum), що веде у порожнину правого шлуночка.

Внутрішня поверхня правого передсердя гладенька, за винятком невеликої ділянки передньої стінки і внутрішньої поверхні правого вушка, де є ряд добре помітних вертикальних валків, що утворені гребенястими м’язами (musculi pectinati). Зверху над цими м’язами проходить межовий гребінь (crista terminalis), якому на зовнішній поверхні правого передсердя відповідає межова борозна серця (sulcus terminalis cordis). Ця борозна є місцем з’єднання первинної венозної пазухи з передсердям у зародка.

Правий шлуночок (ventriculus dexter) розташовується праворуч і попереду від лівого шлуночка. За формою правий шлуночок нагадує тригранну піраміду з оберненою донизу верхівкою. Стінки правого шлуночка порівняно з лівим шлуночком значно тонші – 5–8 мм. Нижня стінка шлуночка, що прилягає до сухожилкового центру діафрагми, плоска, а передня стінка опукла. Передня (груднинно-реброва) і нижня (діафрагмова) поверхні розділені правим краєм (margo dexter).

Ліва (присередня) стінка правого шлуночка утворена міжшлуночковою перегородкою (septum interventriculare), що випинається в його порожнину. Вона складається з двох частин: перетинчастої і м’язової. Верхня невелика одна п’ята частина міжшлуночкової перегородки, що прилягає до передсердь, називається перетинчастою частиною (pars membranacea) і побудована лише з волокнистої сполучної тканини, вкритої з обох боків ендотелієм. У цій частині перегородки ще виділяють передсердно-шлуночкову і міжшлуночкові ділянки. У цьому місці найчастіше виникають вроджені аномалії і вади міжшлуночкової перегородки. Більша частина міжшлуночкової перегородки називається м’язовою частиною (pars muscularis), бо побудована з серцевої м’язової тканини.

У верхній, найширшій частині правого шлуночка є два великих отвори. Позаду і справа розташований правий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare dextrum), через який венозна кров із правого передсердя надходить у правий шлуночок. Попереду і дещо лівіше від нього є отвір легеневого стовбура (ostium trunci pulmonalis), через який при скороченні правого шлуночка (систолі) венозна кров виштовхується в легеневий стовбур, а потім потрапляє в легені.

Передньоверхній звужений відділ правого шлуночка, що вгорі продовжується в легеневий стовбур, називається артеріальним конусом (conus arteriosus), його стінки гладенькі, знизу артеріальний конус обмежований складкою – надшлуночковим гребенем (crista supraventricularis).

Внутрішня поверхня правого шлуночка (за винятком поверхні артеріального конуса) нерівна, на ній видно численні різнонаправлені м’ясисті перекладки (trabeculae carneae), які вкриті ендотелієм і складаються з пучків кардіоміоцитів. Серед перекладок найтовщою і найдовшою є перегородковокрайова перекладка (trabecula septomarginalis), що з’єднує міжшлуночкову перегородку з основою переднього сосочкоподібного м’яза. В ній проходить права ніжка передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса) стимульного комплексу серця (провідної системи серця). Між м’ясистими перекладками розташовані три сосочкоподібні м’язи, що є елементами правого передсердно-шлуночкового клапана.

У правому передсердно-шлуночковому отворі міститься правий передсердно-шлуночковий клапан, або тристулковий клапан (valva atrioventricularis dextra; valva tricuspidalis). За конструкцією цей клапан є стулковим і складається з трьох елементів: стулок, сухожилкових струн і сосочкоподібних м’язів.

Відповідно до стінок у цьому клапані є три стулки: передня стулка (cuspis anterior), задня стулка (cuspis posterior), перегородкова стулка (cuspis septalis). Найбільшою за розмірами є перегородкова стулка, а найменшою – передня. Стулки утворені складками ендокарда (ендотелієм), що містять щільну волокнисту сполучну тканину, в якій присутні еластичні і м’язові компоненти. У місці прикріплення основ стулок клапана до країв правого передсердно-шлуночкового отвору їхня сполучна тканина переходить у праве волокнисте кільце (anulus fibrosus dexter), яке оточує правий передсердно-шлуночковий отвір і є його опорою. Передсердна поверхня стулок – гладенька, а шлуночкова – нерівна. Від нижньої поверхні ближче до краю кожної стулки беруть початок по 10–12 сухожилкових струн (chordae tendineae), які своїми нижніми кінцями прикріплюються до верхівок відповідних трьох сосочкоподібних м’язів, що мають конусоподібну форму. Відповідно до трьох стінок правого шлуночка, від яких вони починаються, виділяють три сосочкоподібні м’язи: передній сосочкоподібний м’яз (m. papillaris anterior) – найдовший і найбільший, задній сосочкоподібний м’яз (m. papillaris posterior), перегородковий сосочкоподібний м’яз (m. papillaris septalis). Частина сухожилкових струн прикріплюється до м’ясистих перекладок міжшлуночкової перегородки, тому називаються несправжніми сухожилковими струнами (chordae tendineae falsae; chordae tendineae spuriae). Сухожилкові струни, що прикріплюються до одного сосочкоподібного м’яза, починаються від двох сусідніх стулок. На краю передсердної поверхні стулок навпроти місць початку сухожилкових струн помітні маленькі волокнисті вузлики (noduli fibrosi). Під час скорочення (систоли) шлуночка сухожилкові струни забезпечують щільне закриття клапана і унеможливлюють вивертання стулок у передсердя. Сосочкоподібні м’язи регулюють натяг сухожилкових струн, тобто є своєрідними амортизаторами.

До краю отвору легеневого стовбура прикріплюється клапан легеневого стовбура (valva trunci pulmonalis), який складається з трьох півмісяцевих заслінок, утворених складками ендокарда, що мають вигляд мішечків, вільні краї яких виступають у просвіт легеневого стовбура Виділяють праву півмісяцеву заслінку (valvula semilunaris dextra), ліву півмісяцеву заслінку (valvula semilunaris sinistra) і передню півмісяцеву заслінку (valvula semilunaris anterior). Так вони називаються відповідно до їх розташування у плода, а у дорослих людей ці заслінки займають відповідно передньоправу, задню і передньоліву позиції. Опукла нижня поверхня півмісяцевих заслінок обернена в порожнину правого шлуночка, а ввігнута – у просвіт легеневого стовбура. Посередині вільного краю кожної півмісяцевої заслінки є невелике потовщення завбільшки з макову зернину – вузлик півмісяцевої заслінки (nodulus valvulae semilunaris), від якого в боки відходять ледь помітні складочки – серпики півмісяцевих заслінок (lunulae valvularum semilunarium). Ці вузлики сприяють щільнішому змиканню заслінок при закритті клапана під час діастоли правого шлуночка. У місцях прикріплення вільних країв обох сусідніх півмісяцевих заслінок до стінки легеневого стовбура вони з’єднуються між собою спайками півмісяцевих заслінок (commissurae valvularum semilunarium). Між стінкою легеневого стовбура і кожною півмісяцевою заслінкою є невелика кишеня – пазуха легеневого стовбура (sinus trunci pulmonalis).

Отже, через камери правої половини серця протікає венозна кров. Ритмічне скорочення правого шлуночка зумовлює кровоплин у малому (легеневому) колі кровообігу. Слід нагадати, що в нормі скорочення (систола) правого і лівого передсердь, правого і лівого шлуночків відбувається одночасно (синхронно), але послідовно, спочатку скорочуються передсердя, а потім шлуночки.

Робота камер правої половини серця відбувається таким чином.

Під час діастоли правого передсердя в нього потрапляє венозна кров з верхньої і нижньої порожнистих вен (з великого кола кровообігу), а потім з вінцевої пазухи серця. В цей момент проходить систола правого шлуночка, правий передсердно-шлуночковий (тристулковий) клапан закритий – вільні краї трьох його стулок щільно замкнені, а стулки куполоподібно випинаються в порожнину передсердя. При скороченні (систолі) правого передсердя відкривається правий передсердно-шлуночковий клапан, його стулки опускаються і притискаються потоком венозної крові до стінок правого шлуночка, що у цей період перебуває у стані розслаблення (діастола шлуночка). Кров прямує до верхівки правого шлуночка вздовж його нижньої стінки. Потім настає скорочення шлуночка (систола), правий передсердно-шлуночковий клапан закривається і кров виштовхується в легеневий стовбур, проходячи від його верхівки до основи через отвір легеневого стовбура. В цей момент півмісяцеві заслінки клапана легеневого стовбура притискаються потоком венозної крові до стінки легеневого стовбура і не перешкоджають проходженню крові зі шлуночка. При розслабленні (діастолі) правого шлуночка тиск крові в його порожнині зменшується, однак у легеневому стовбурі він високий. У шлуночок кров не повертається, бо вона заповнює пазухи легеневого стовбура і розкриває півмісяцеві заслінки, при цьому їх вільні краї стулюються і клапан закривається. Така циклічна робота серця виконується з певною частотою.

Ліве передсердя (atrium sinistrum) схоже до правого передсердя, має кубоподібну форму і відповідно шість стінок: верхню, задню, передню, праву (присередню), ліву (бічну) і нижню. Стінка лівого передсердя дещо тонша за стінку правого передсердя. Права (присередня) стінка представлена міжпередсердною перегородкою (septum interatriale). На її поверхні помітна плоска заглибина, що відповідає овальній ямці, яка обмежована тонкою складкою – заслінкою овального отвору (valvula foraminis ovalis). У задньоверхньому відділі лівого передсердя відкриваються попарно чотири отвори легеневих вен (ostia venarum pulmonalium), через які артеріальна кров поступає з легень у порожнину лівого передсердя. Отвори верхньої і нижньої правих легеневих вен (venae pulmonales dextrae superior et inferior) розташовані дуже близько один від одного на межі переходу задньої стінки у праву стінку. Отвори верхньої і нижньої лівих легеневих вен (оstia venae pulmonales sinistrae superior et inferior) також розташовані близько один від одного на межі переходу задньої стінки у ліву стінку лівого передсердя. Фактично задня стінка лівого передсердя розміщена між отворами правих і лівих легеневих вен і прилягає до низхідної частини аорти і стравоходу.

На межі лівої і передньої стінок порожнина лівого передсердя продовжується в щілиноподібний закуток лівого вушка. Ліве вушко (auricula sinistra) має сплощену конусоподібну форму і спрямоване вперед і присередньо, охоплюючи легеневий стовбур.

Нижня стінка утворена лівою передсердно-шлуночковою перегородкою (septum atrioventriculare sinistrum), в якій є великий лівий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare sinistrum), що веде у порожнину лівого шлуночка.

Внутрішня поверхня лівого передсердя гладенька, лише у лівому вушку видно контури гребенястих м’язів (musculi pectinati).

Лівий шлуночок (ventriculus sinister) розташований зліва, позаду і донизу від правого шлуночка. Він має конусоподібну форму, звужений передньонижній його відділ відповідає верхівці серця (apex cordis). Стінки лівого шлуночка, у тому числі і міжшлуночкова перегородка, втричі товщі за стінки правого шлуночка – до 20 мм, але найтовщими є передня і ліва (бічна) стінки. Правою (присередньою) стінкою лівого шлуночка є міжшлуночкова перегородка (septum interventriculare). Її верхня одна п’ята частина, як було сказано вище, побудована лише з волокнистої сполучної тканини, що вкрита з обох боків ендотелієм, називається перетинчастою частиною (pars membranacea). Більша частина перегородки, яка побудована з пучків поперечнопосмугованих кардіоміоцитів і має товщину приблизно 10–15 мм, називається м’язовою частиною (pars muscularis). Значна товщина стінок лівого шлуночка зумовлена тим, що він виконує більшу роботу порівняно з правим шлуночком. Його мускулатура при скороченні виштовхує кров у судини великого кола кровообігу, долаючи значно більший опір крові порівняно з малим колом кровообігу.

Порожнина лівого шлуночка довша і вужча у порівнянні з правим шлуночком. На поперечному розтині біля верхівки серця порожнина щілиноподібної форми, а поблизу основи – овальної форми.

У верхній найширшій частині лівого шлуночка є два великих отвори. Позаду і зліва розташований лівий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare sinistrum), через який артеріальна кров із лівого передсердя надходить у лівий шлуночок. Передньоправий відділ лівого шлуночка спрямований вгору, переходить у звужений присінок аорти (vestibulum aortae), який закінчується отвором аорти (ostium aortae). Через цей отвір при скороченні лівого шлуночка (систолі) артеріальна кров виштовхується в аорту, а потім по артеріях надходить до органів і тканин організму.

Внутрішня поверхня лівого шлуночка (за винятком поверхні присінка аорти) нерівна, на ній видно численні різнонаправлені м’язові тяжі – м’ясисті перекладки (trabeculae carneae), які вкриті ендотелієм. Поміж м’ясистих перекладок розташовані передній і задній сосочкоподібні м’язи, що є елементами лівого передсердно-шлуночкового клапана.

У лівому передсердно-шлуночковому отворі, дещо овальної форми, розташований лівий передсердно-шлуночковий клапан, або мітральний клапан (valva atrioventricularis sinistra; valva mitralis). За конструкцією цей клапан є стулковим (як і правий) і складається з трьох елементів: стулок, сухожилкових струн і сосочкоподібних м’язів. Клапан має дві стулки – передню і задню, які утворені складками ендокарда (ендотелієм), що містить щільну волокнисту сполучну тканину, в якій присутні еластичні і м’язові елементи. Передня стулка (cuspis anterior) більша, своєю основою прикріплюється до передньоприсередньої частини краю передсердно-шлуночкового отвору. Задня стулка (cuspis posterior) менша розмірами за передню і прикріплюється до задньої частини цього отвору. В проміжках між основами передньої і задньої стулок часто трапляються додаткові малі зубцеподібні спайкові стулки (cuspides commissurales). Сполучна тканина стулок в місцях їх прикріплення до краю лівого передсердно-шлуночкового отвору переходить у ліве волокнисте кільце (anulus fibrosus sinister), що оточує отвір і є опорою клапана. До волокнистого (м’якого) скелета серця належать: лівий волокнистий трикутник (trigonum fibrosum sinistrum), який з’єднує ліве волокнисте кільце із задньолівою частиною волокнистого кільця, що оточує отвір аорти, і дещо більший правий волокнистий трикутник (trigonum fibrosum dextrum), який з’єднується із задньоправою частиною волокнистого кільця, що оточує отвір аорти, а також з правим волокнистим кільцем і перетинчастою частиною міжшлуночкової перегородки.

Передсердна поверхня передньої і задньої стулок гладенька, а шлуночкова – нерівна. Від нижньої поверхні ближче до краю кожної стулки, а також від спайкових стулок, відходить по 10–15 сухожилкових струн (chordae tendineae), які своїми нижніми кінцями прикріплюються до верхівок переднього і заднього сосочкоподібних м’язів. У лівому передсердно-шлуночковому клапані сухожилкові струни дещо товщі порівняно із струнами правого передсердно-шлуночкового клапана. Передній сосочкоподібний м’яз (m. papillaris anterior) починається від передньолівої стінки лівого шлуночка, а задній сосочкоподібний м’яз (m. papillaris posterior) – від задньолівої його стінки. Верхівка переднього і заднього сосочкоподібних м’язів може розділятися на 2–3 сосочки. Сухожилкові струни, що відходять від спайкових стулок, прикріплюються як до сосочкоподібних м’язів, так і до м’ясистих перекладок. Сухожилкові струни, що прикріплюються до одного сосочкоподібного м’яза, беруть початок від двох сусідніх стулок. На краю передсердної поверхні стулок навпроти місць початку сухожилкових струн помітні маленькі волокнисті вузлики (noduli fibrosi). Під час скорочення (систоли) шлуночка сухожилкові струни забезпечують щільне закриття клапана і унеможливлюють вивертання стулок у передсердя. Сосочкоподібні м’язи регулюють натяг сухожилкових струн, тобто є своєрідними амортизаторами.

До краю отвору аорти прикріплюється клапан аорти (valva aortae), який складається з трьох півмісяцевих заслінок. Заслінки клапана мають таку ж будову, як і заслінки клапана легеневого стовбура, але вони товщі. Є такі три півмісяцеві заслінки:

– права півмісяцева заслінка, або права вінцева заслінка (valvula semilunaris dextra; valvula coronaria dextra);

– ліва півмісяцева заслінка, або ліва вінцева заслінка (valvula semilunaris sinistra; valvula coronaria sinistra);

– задня півмісяцева заслінка, або невінцева заслінка (valvula semilunaris posterior; valvula non coronaria).

Ці заслінки носять назву відповідно їх розташуванню у плода, а у дорослих людей займають відповідно передню, задньоліву і задньоправу позиції.

Заслінки є своєрідними складками ендокарда у вигляді мішечків, вільні краї яких виступають у просвіт аорти. Нижня опукла поверхня півмісяцевих заслінок обернена в порожнину лівого шлуночка, а ввігнута – у просвіт аорти. Посередині вільного краю кожної заслінки є невелике потовщення – вузлик півмісяцевої заслінки (nodulus valvula semilunaris), але ці вузлики більші, ніж на заслінках клапана легеневого стовбура. Ці вузлики також називають вузликами Аранці. Серпики півмісяцевих заслінок (lunulae valvularum semilunarium) краще виражені. Вузлики і серпики сприяють щільнішому змиканню півмісяцевих заслінок при закритті клапана аорти під час діастоли лівого шлуночка. В місцях прикріплення півмісяцевих заслінок до стінки аорти кінці їх вільних країв з’єднуються між собою спайками півмісяцевих заслінок (commissurae valvularum semilunarium). Між стінкою аорти і кожною півмісяцевою заслінкою є невелика кишеня – пазуха аорти (sinus aortae).

Із ділянок правої і лівої пазухи аорти починаються відповідно права і ліва вінцеві артерії.

Отже, через камери лівої половини серця протікає артеріальна кров. Ритмічне скорочення лівого шлуночка зумовлює кровоплин у великому колі кровообігу. Нагадаємо, що скорочення (систола) і розслаблення (діастола) камер серця чергуються – спочатку синхронно скорочуються обидва передсердя, а потім обидва шлуночки.

Робота камер лівої половини серця відбувається таким чином: під час діастоли в ліве передсердя потрапляє артеріальна кров із чотирьох легеневих вен (з кожної легені виходять дві легеневі вени), в цей момент проходить систола лівого шлуночка, лівий передсердно-шлуночковий (мітральний) клапан закритий – вільні краї двох його стулок щільно замкнені, а стулки куполоподібно випинаються в порожнину лівого передсердя. При скороченні (систолі) лівого передсердя відкривається лівий передсердно-шлуночковий (мітральний) клапан, його стулки опускаються і притискаються потоком артеріальної крові до стінок лівого шлуночка, що в цей період перебуває у стані розслаблення (діастола шлуночка). Кров прямує до верхівки лівого шлуночка, потім наступає скорочення шлуночка (систола), лівий передсердношлуночковий (мітральний) клапан закривається і кров виштовхується в аорту, проходячи від його верхівки до основи через отвір аорти. В цей момент півмісяцеві заслінки клапана аорти притискаються артеріальною кров’ю до стінки аорти і не перешкоджають проходженню крові зі шлуночка. При розслабленні (діастолі) лівого шлуночка тиск крові в його порожнині зменшується, однак в аорті він високий. У шлуночок кров не повертається, бо вона заповнює пазухи аорти і розкриває півмісяцеві заслінки, при цьому їх вільні краї стулюються і клапан закривається. Така циклічна робота серця виконується із певною частотою.

АНАТОМІЯ СЕРЦЯ

Серце (латинською – cor; грецькою – kardia) розташоване асиметрично в нижньому середньому середостінні. Серце є біологічним насосом, при ритмічному скороченні якого забезпечується кровообіг в організмі. Під час діастоли, коли стінки серцевих камер розслаблені, кров засмоктується, а при систолі – скороченні стінок серця кров нагнітається в кровоносну систему. Поздовжня вісь серця йде косо згори донизу, справа наліво і ззаду наперед, вона нахилена у дорослих людей нормостенічної статури приблизно під кутом 40° до стрілової і лобової площин. Серце в грудній порожнині обернене так, що його правий венозний відділ розміщений більше допереду, а лівий артеріальний відділ – донизу.

У серці людини виділяють чотири поверхні і правий край:

– груднинно-реброву поверхню, або передню поверхню (facies sternocostalis; facies anterior); вона випукла і обернена до груднини та ребер;

– діафрагмову поверхню, або нижню поверхню (facies diaphragmatica; facies interior); вона сплощена і прилягає до діафрагми; в клініці цю поверхню називають задньою;

– праву і ліву легеневі поверхні (facies pulmonales dextra et sinistra), тобто бічні поверхні, що прилягають до легень;

– правий край (margo dextra) – гострий, він утворюється при переході передньої поверхні серця в нижню і належить до правого шлуночка.

Верхня розширена частина серця, утворена двома передсердями, називається основою серця (basis cordis), яка спрямована догори, вправо і назад. Нижній загострений кінець серця утворює верхівку серця (apex cordis), яка сформована лівим шлуночком і спрямована донизу, ліворуч і вперед.

На поверхні серця є ряд борозен. Поперечно розташована вінцева борозна (sulcus coronarius) відокремлює передсердя від шлуночків. Попереду ця борозна переривається легеневим стовбуром і висхідною частиною аорти, за якими розташовані передсердя. На передній поверхні серця вище цієї борозни видно більшу частину правого передсердя з його правим вушком і вушко лівого передсердя, яке розміщене позаду легеневого стовбура. На груднинно-ребровій поверхні добре виражена передня міжшлуночкова борозна (sulcus interventricilaris anterior), яка поділяє цю поверхню серця на більшу праву частину, що відповідає правому шлуночку, і меншу ліву частину, представлену лівим шлуночком. На діафрагмовій (нижній) поверхні серця вздовж проходить задня міжшлуночкова борозна (sulcus interventricilaris posterior). Вона починається від місця впадіння вінцевої пазухи в праве передсердя, йде вниз і досягає верхівки серця, де за допомогою вирізки верхівки серця (incisura apicis cordis) з’єднується з передньою міжшлуночковою борозною. У вінцевій і міжшлуночкових борознах проходять судини серця – вінцеві артерії і вени.

Розміри серця здорової людини залежать від розмірів тіла, а також від інтенсивності обміну речовин. На рентгенограмах і при ехографічних дослідженнях поперечний розмір серця живої здорової людини нормостенічної статури (мезоморфного соматотипу) дорівнює 12-15 см, поздовжній – 14-16 см, а передньозадній – 6-7 см; маса серця в жінок становить в середньому 250 г, а у чоловіків – 300 г.

Серце за формою має вигляд дещо сплощеного конуса, його положення залежить від форми грудної клітки, зокрема від конституційного типу людини, від віку особи і дихальних рухів. При видиху, коли діафрагма піднімається, серце розташоване більш горизонтально, а при вдиху – більш вертикально.

Серце є порожнистим м’язовим органом, розділеним усередині на чотири порожнини (камери): праве і ліве передсердя, правий і лівий шлуночки. Передсердя розділені міжпередсердною перегородкою (septum interatriale), а шлуночки – міжшлуночковою перегородкою (septum interventriculare). Зовні передсердя відділені від шлуночків вінцевою борозною, правий і лівий шлуночки розмежовані між собою передньою і задньою міжшлуночковими борознами. Передньоверхня частина кожного передсердя, що виступає вперед і присередньо, називається передсердним вушком (anricula atrii). Зсередини стінки серця вистелені ендотелієм.

Праве передсердя (atrium dextrum) має наближену кубоподібну форму, тому в ньому можна виділити умовно шість стінок. Товщина стінок передсердь дорівнює 2-3 мм.

Присередньою, або лівою стінкою правого передсердя є міжпередсердна перегородка (septum interatriale), що розмежовує праве і ліве передсердя. На правій поверхні перегородки добре помітна овальна ямка (fossa ovalis), в цьому місці перегородка найтонша. Зверху і попереду овальна ямка обмежована чітким краєм – кантом овальної ямки (limbus fossae ovalis), кантом В’єссена. У плода на місці овальної ямки є овальний отвір серця (foramen ovale cordis), через який кров з правого передсердя потрапляє у ліве передсердя. Після народження овальний отвір закривається з боку лівого передсердя заслінкою овального отвору (valvula foraminis ovalis), хоча приблизно в 30 % людей ця заслінка повністю не приростає до міжпередсердної перегородки.

Задньоверхня розширена частина правого передсердя називається пазухою порожнистих вен (sinus venarum cavarum). На задній стінці пазухи є два великих отвори. Вгорі відкривається отвір верхньої порожнистої вени (ostium venae cavae superioris), а внизу – отвір нижньої порожнистої вени (ostium venae cavae inferioris). Між цими отворами виступає міжвенний горбок (tuberculum intervenosum) – горбок Ловера – залишок заслінки, який у плода спрямовує потік крові з верхньої порожнистої вени в овальний отвір. Знизу отвору нижньої порожнистої вени розміщена серпоподібна заслінка нижньої порожнистої вени (valvula venae cavae inferioris) – заслінка Євстахія, яка простягається до нижнього краю овальної ямки. В товщі цієї заслінки міститься сухожилок заслінки нижньої порожнистої вени (tendo valvulaе venae cavae inferioris). У плода заслінка спрямовує потік крові з нижньої порожнистої вени.

Нижче заслінки нижньої порожнистої вени на межі задньої і лівої (присередньої) стінок правого передсердя є отвір вінцевої пазухи (ostium sinus coronarii), яка збирає венозну кров від більшості вен серця. Справа цей отвір прикритий заслінкою вінцевою пазухи (valvula sinus coronarii) – заслінкою Тебезія. В праве передсердя впадає частина найменших серцевих вен (vv. cordiacae minimae; vv. cordis minimae) через отвори найменших вен (foramina venarum minimarum). Решта найменших серцевих вен впадає в інші камери серця.

Отже, у праве передсердя поступає венозна кров з верхньої і нижньої порожнистих вен, вінцевої пазухи, частини найменших серцевих вен та передніх серцевих вен.

На межі правої і передньої стінок порожнина правого передсердя продовжується в щілиноподібний закуток правого вушка. Праве вушко (auricula dextra) має сплощену конусоподібну форму і спрямоване вперед і присередньо, охоплюючи висхідну частину аорти.

Нижня стінка утворена правою передсердно-шлуночковою перегородкою (septum atrioventriculare dextrum), в якій є великий правий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare dextrum), що веде у порожнину правого шлуночка.

Внутрішня поверхня правого передсердя гладка за виключенням невеликої ділянки передньої стінки і внутрішньої поверхні правого вушка, де є ряд добре помітних вертикальних валків, що утворені гребенястими м’язами (musculi pectinati). Зверху над цими м’язами проходить межовий гребінь (crista terminalis), якому на зовнішній поверхні правого передсердя відповідає межова борозна серця (sulcus terminalis cordis). Ця борозна є місцем з’єднання первинної венозної пазухи з передсердям у зародка.

Правий шлуночок (ventriculus dexter) розташовується праворуч і попереду від лівого шлуночка. За формою правий шлуночок нагадує тригранну піраміду із оберненою донизу верхівкою. Стінки правого шлуночка у порівнянні з лівим шлуночком значно тонші – 5-8 мм. Нижня стінка шлуночка, що прилягає до сухожилкового центру діафрагми, плоска, а передня стінка опукла. Передня (груднинно-реброва) і нижня (діафрагмова) поверхні розділені правим краєм (margo dextrer).

Ліва (присередня) стінка правого шлуночка утворена міжшлуночковою перегородкою (septum interventriculare), що випинається в його порожнину. Вона складається з двох частин: перетинчастої і м’язової. Верхня невелика одна п’ята частина міжшлуночкової перегородки, що прилягає до передсердь, називається перетинчастою частиною (pars membranacea) і побудована лише з волокнистої сполучної тканини, вкритої з обох боків ендотелієм. У цій частині перегородки ще виділяють передсердно-шлуночкову і міжшлуночкові ділянки. У цьому місці найчастіше виникають вроджені аномалії і вади міжшлуночкової перегородки. Більша частина міжшлуночкової перегородки називається м’язовою частиною (pars muscularis), бо побудована з кардіоміоцитів.

У верхній найширшій частині правого шлуночка є два великих отвори. Позаду і справа розташований правий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare dextrum), через який венозна кров із правого передсердя надходить у правий шлуночок. Попереду і дещо лівіше від нього є отвір легеневого стовбура (ostium trunci pulmonalis), через який при скороченні правого шлуночка (систолі) венозна кров виштовхується в легеневий стовбур, а потім потрапляє в легені.

Передньоверхній звужений відділ правого шлуночка, що вгорі продовжується в легеневий стовбур, називається артеріальним конусом (conus arteriosus), його стінки гладкі, знизу артеріальний конус обмежований складкою – надшлуночковим гребенем (crista supraventricularis).

Внутрішня поверхня правого шлуночка (за винятком поверхні артеріального конуса) нерівна на ній видно численні різнонаправлені м’ясисті перекладки (trabeculae carneae), які вкриті ендотелієм і складаються з пучків кардіоміоцитів. Серед перекладок найтовщою і найдовшою є перегородково-крайова перекладка (trabecula septomarginalis), що з’єднує міжшлуночкову перегородку з основою переднього сосочкоподібного м’яза. В ній проходить права ніжка передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса) стимульного комплексу серця (провідної системи серця). Між м’ясистими перекладками розташовані три сосочкоподібні м’язи, що є елементами правого передсердно-шлуночкового клапана.

У правому передсердно-шлуночковому отворі міститься правий передсердно-шлуночковий клапан, або тристулковий клапан (valva atrioventricularis dextra; valva tricuspidalis). За конструкцією цей клапан є стулковим і складається з трьох елементів: стулок, сухожилкових струн і сосочкоподібних м’язів.

Відповідно до стінок у цьому клапані є три стулки: передня стулка (cuspis anterior), задня стулка (cuspis posterior), перегородкова стулка (cuspis septalis). Найбільшою за розмірами є перегородкова стулка, а найменшою – передня. Стулки утворені складками ендокарда (ендотелієм), що містять щільну волокнисту сполучну тканину, в якій присутні еластичні і м’язові компоненти. У місці прикріплення основ стулок клапана до країв правого передсердно-шлуночкового отвору їхня сполучна тканина переходить у праве волокнисте кільце (anulus fibrosus dexter), оточуючи правий передсердно-шлуночковий отвір, і є його опорою. Передсердна поверхня стулок – гладка, а шлуночкова – нерівна. Від нижньої поверхні ближче до краю кожної стулки беруть початок по 10-12 сухожилкових струн (chorolae tendineae),які своїми нижніми кінцями прикріплюються до верхівок відповідних трьох сосочкоподібних м’язів, що мають конусоподібну форму. Відповідно до трьох стінок правого шлуночка, від яких вони починаються, виділяють три сосочкоподібні м’язи: передній сосочкоподібний м’яз (m. papillaris anterior), який найдовший і найбільший, задній сосочкоподібний м’яз (m. papillaris posterior), перегородковий сосочкоподібний м’яз (m. papillaris septalis). Частина сухожилкових струн прикріплюється до м’ясистих перекладок міжшлуночкової перегородки, тому носять назву несправжніх сухожилкових струн (chorodae tendineae falsae; chorodae tendineae spuriae). Сухожилкові струни, що прикріплюються до одного сосочкоподібного м’яза, починаються від двох сусідніх стулок. На краю передсердної поверхні стулок навпроти мість початку сухожилкових струн помітні маленькі волокнисті вузлики (noduli fibrosi). Під час скорочення (систоли) шлуночка сухожилкові струни забезпечують щільне закриття клапана і неуможливлюють вивертання стулок у передсердя. Сосочкоподібні м’язи регулюють натяг сухожилкових струн, тобто є своєрідними амортизаторами.

До краю отвору легеневого стовбура прикріплюється клапан легеневого стовбура (valva trunci pulmonalis), який складається з трьох півмісяцевих заслінок, утворених складками ендокарду. Заслінки мають вигляд мішечків, вільні краї яких виступають в просвіт легеневого стовбура. Виділяють праву півмісяцеву заслінку (valvula semilunaris dextra), ліву півмісяцеву заслінку (valvula semilunaris sinistra) і передню півмісяцеву заслінку (valvula semilunaris anterior). Так вони називаються відповідно до їхнього розташування у плода, а у дорослих людей ці заслінки займають відповідно передньоправу, задню і передньоліву позиції. Опукла нижня поверхня півмісяцевих заслінок обернена в порожнину правого шлуночка, а ввігнута – у просвіт легеневого стовбура. Посередині вільного краю кожної півмісяцевої заслінки є невелике потовщення завбільшки з макову зернину – вузлик півмісяцевої заслінки (nodulus valvulae semilunaris), від якого вбоки відходять ледь помітні складочки – серпики півмісяцевих заслінок (lunulae valvularum semilunarium). Ці вузлики сприяють щільнішому змиканню заслінок при закритті клапана під час діастоли правого шлуночка. В місцях прикріплення вільних країв обох сусідніх півмісяцевих заслінок до стінки легеневого стовбура вони з’єднуються між собою спайками півмісяцевих заслінкок (commissurae valvularum semilunarium). Між стінкою легеневого стовбура і кожною півмісяцевою заслінкою є невелика кишеня – пазуха легеневого стовбура (sinus trunci pulmonalis).

Отже, через камери правої половини серця протікає венозна кров. Ритмічне скорочення правого шлуночка зумовлює кровоплин у малому (легеневому) колі кровообігу. Слід нагадати, що в нормі скорочення (систола) правого і лівого передсердь, правого і лівого шлуночків відбувається одночасно (синхронно), але послідовно, спочатку скорочуються передсердя, а потім шлуночки.

Робота камер правої половини серця відбувається таким чином.

Під час діастоли правого передсердя в нього потрапляє венозна кров з верхньої і нижньої порожнистих вен (з великого кола кровообігу). В цей момент проходить систола правого шлуночка, правий передсердно-шлуночковий (тристулковий) клапан закритий – вільні краї трьох його стулок щільно замкнені, а стулки куполоподібно випинаються в порожнину передсердя. При скороченні (систолі) правого передсердя відкривається правий передсердно-шлуночковий клапан, його стулки опускаються і притискаються потоком венозної крові до стінок правого шлуночка, який в цей період перебуває у стані розслаблення (діастола шлуночка). Кров прямує до верхівки правого шлуночка вздовж його нижньої стінки. Потім наступає скорочення шлуночка (систола), правий передсердно-шлуночковий клапан закривається і кров виштовхується в легеневий стовбур, проходячи від його верхівки до основи через отвір легеневого стовбура. В цей момент півмісяцеві заслінки клапана легеневого стовбура притискаються потоком венозної крові до стінки легеневого стовбура і не перешкоджають проходженню крові зі шлуночка. При розслабленні (діастолі) правого шлуночка тиск крові в його порожнині зменшується, однак в легеневому стовбурі він високий. В шлуночок кров не повертається, бо вона заповнює пазуху легеневого стовбура і розкриває півмісяцеві заслінки, при цьому їх вільні краї стулюються і клапан закривається. Така циклічна робота серця виконується із певною частотою.

Ліве передсердя (atrium sinistrum) схоже до правого передсердя має кубоподібну форму і відповідно шість стінок: верхню, задню, передню, праву (присередню), ліву (бічну) і нижню. Стінка лівого передсердя дещо тонша за стінку правого передсердя. Права (присередня) стінка представлена міжпередсердною перегородкою (septum interatriale). На її поверхні помітна плоска заглибина, що відповідає овальній ямці, яка обмежована тонкою складкою – заслінкою овального отвору (valvula foraminis ovalis). У задньоверхньому відділі лівого передсердя відкриваються попарно чотири отвори легеневих вен (ostia venarum pulmonalium), через які артеріальна кров поступає з легень в порожнину лівого передсердя. Устя верхньої і нижньої правих легеневих вен (venae pulmonales dextrae superior et inferior) розташовані дуже близько одне від одного на межі переходу задньої стінки у праву стінку. Устя верхньої і нижньої лівих легеневих вен (venae pulmonales sinistrae superior et inferior) також розташовані близько одне від одного на межі переходу задньої стінки у ліву стінку лівого передсердя. Фактично задня стінка лівого передсердя розміщена між отворами правих і лівих легеневих вен і прилягає до низхідної частини аорти та стравоходу.

На межі лівої і передньої стінок порожнина лівого передсердя продовжується в щілиноподібний закуток лівого вушка. Ліве вушко (auricula sinistra) має сплощену конусоподібну форму і спрямоване вперед і присередньо, охоплюючи легеневий стовбур.

Нижня стінка утворена лівою передсердно-шлуночковою перегородкою (septum atrioventriculare sinistrum), в якій є великий лівий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare sinistrum), що веде у порожнину лівого шлуночка.

Внутрішня поверхня лівого передсердя гладка, лише у лівому вушку видно контури гребенястих м’язів (musculi pectinati).

Лівий шлуночок (ventriculus sinister) розташований зліва, позаду і донизу від правого шлуночка. Він має конусоподібну форму, звужений передньонижній його відділ відповідає верхівці серця (apex cordis). Стінки лівого шлуночка, у тому числі і міжшлуночкова перегородка, втричі товщі за стінки правого шлуночка – до 20 мм, але найтовщими є передня і ліва (бічна) стінки. Правою (присередньою) стінкою лівого шлуночка є міжшлуночкова перегородка (septum interventriculare). Її верхня одна п’ята частина, як було сказано вище, побудована лише з волокнистої сполучної тканини, що вкрита з обох боків ендотелієм, називається перетинчастою частиною (pars membranacea). Більша частина перегородки, яка побудована з пучків кардіоміоцитів і має товщину приблизно 10-15 мм, називається м’язовою частиною (pars muscularis). Значна товщина стінок лівого шлуночка зумовлена тим, що він виконує більшу роботу у порівнянні з правим шлуночком. Його мускулатура при скороченні виштовхує кров в судини великого кола кровообігу, долаючи значно більший опір крові у порівнянні з малим колом кровообігу.

Порожнина лівого шлуночка довша і вужча у порівнянні з правим шлуночком. На поперечному розтині біля верхівки серця порожнина щілиноподібної форми, а поблизу основи – овальної форми.

У верхній найширшій частині лівого шлуночка є два великих отвори. Позаду і зліва розташований лівий передсердно-шлуночковий отвір (ostium atrioventriculare sinistrum), через який артеріальна кров із лівого передсердя надходить у лівий шлуночок. Передньоправий відділ лівого шлуночка спрямований вгору, переходить у звужений присінок аорти (vestibulum aortae), який закінчується отвором аорти (ostium aortae). Через цей отвір при скороченні лівого шлуночка (систолі) артеріальна кров виштовхується в аорту, а потім по артеріях надходить до органів і тканин організму.

Внутрішня поверхня лівого шлуночка (за винятком поверхні пристінка аорти) нерівна, на ній видно численні різнонаправлені м’язові тяжі – м’ясисті перекладки (trabeculae carneae), які вкриті ендотеліем. Поміж м’ясистих перекладок розташовані передній і задній сосочкоподібні м’язи, що є елементами лівого передсердно-шлуночкового клапана.

У лівому передсердно-шлуночковому отворі, дещо овальної форми, розташований лівий передсердно-шлуночковий клапан, або мітральний клапан (valva atrioventricularis sinistra; valva mitralis). За конструкцією цей клапан є стулковим (як і правий) і складається з трьох елементів: стулок, сухожилкових струн і сосочкоподібних м’язів. Клапан має дві стулки – передню і задню, які утворені складками ендокарда (ендотелієм), що містить щільну волокнисту сполучну тканину, в якій присутні еластичні і м’язові елементи. Передня стулка (cuspis anterior) більша, своєю основою прикріплюється до передньоприсередньої частини краю передсердно-шлуночкового отвору. Задня стулка (cuspis posterior) менша за розмірами за передню і прикріплюється до задньої частини цього отвору. В проміжках між основами передньої і задньої стулок часто трапляються додаткові малі зубцеподібні спайкові стулки (cuspides commissurales). Сполучна тканина стулок в місцях їх прикріплення до краю лівого передсердно-шлуночкового отвору переходить у ліве волокнисте кільце (annulus fibrosus sinister), що оточує отвір і є опорою клапана. До волокнистого (м’якого) скелета серця належить: лівий волокнистий трикутник (trigonum fibrosum sinistrum), який з’єднує ліве волокнисте кільце із задньолівою частиною волокнистого кільця, що оточує отвір аорти, і дещо більший правий волокнистий трикутник (trigonum fibrosum dextrum), який з’єднується із задньоправою частиною волокнистого кільця, що оточує отвір аорти, а також з правим волокнистим кільцем і перетинчастою частиною міжшлуночкової перегородки.

Передсердна поверхня передньої і задньої стулок гладка, а шлуночкова – нерівна. Від нижньої поверхні ближче до краю кожної стулки, а також від спайкових стулок, відходить по 10-15 сухожилкових струн (chordae tendineae), які своїми нижніми кінцями прикріплюються до верхівок переднього і заднього сосочкоподібних м’язів. У лівому передсердно-шлуночковому клапані сухожилкові струни дещо товщі у порівнянні із струнами правого передсердно-шлуночкового клапана. Передній сосочкоподібний м’яз (m. papillaris anterior) починається від передньолівої стінки лівого шлуночка, а задній сосочкоподібний м’яз (m. papillaris posterior) – від задньолівої його стінки. Верхівка переднього і заднього соскоподібних м’язів може розділятися на 2-3 сосочки. Сухожилкові струни, що відходять від спайкових стулок прикріплюються як до сосочкоподібних м’язів, так і до м’ясистих перекладок.

До краю отвору аорти прикріплюється клапан аорти (valva aortae), який складається з трьох півмісяцевих заслінок. Заслінки клапана мають таку ж будову, як і заслінки клапана легеневого стовбура, але вони товщі. Є такі три півмісяцеві заслінки:

– права півмісяцева заслінка, або права вінцева заслінка (valvula semilunaris dextra; valvula coronaria dextra);

– ліва півмісяцева заслінка, або ліва вінцева заслінка (valvula semilunaris sinistra; valvula coronaria sinistra);

– задня півмісяцева заслінка, або невінцева заслінка (valvula semilunaris posterior; valvula non coronaria).

Ці заслінки носять назву відповідно їхньому розташуванню у плода, а у дорослих людей займають відповідно передню, задньоліву і задньоправу позиції.

Із ділянок правої і лівої пазухи аорти починаються відповідно права і ліва вінцеві артерії.

Отже, через камери лівої половини серця протікає артеріальна кров. Ритмічне скорочення лівого шлуночка зумовлює кровоплин у великому колі кровообігу. Нагадаємо, що скорочення (систола) і розслаблення (діастола) камер серця чергуються – спочатку синхронно скорочуються обидва передсердя, а потім обидва шлуночки.

Робота камер лівої половини серця відбувається таким чином: під час діастоли в ліве передсердя потрапляє артеріальна кров з чотирьох легеневих вен (з кожної легені виходять дві легеневі вени), в цей момент проходить систола лівого шлуночка, лівий передсердно-шлуночковий (мітральний) клапан закритий – вільні краї двох його стулок щільно замкнені, а стулки куполоподібно випинаються в порожнину лівого передсердя. При скороченні (систолі) лівого передсердя відкривається лівий передсердно-шлуночковий (мітральний) клапан, його стулки опускаються і притискаються потоком артеріальної крові до стінок лівого шлуночка, який в цей період перебуває у стані розслаблення (діастола шлуночка). Кров прямує до верхівки лівого шлуночка, потім наступає скорочення шлуночка (систола), лівий передсердно-шлуночковий (мітральний) клапан закривається і кров виштовхується в аорту, проходячи від його верхівки до основи через отвір аорти. В цей момент півмісяцеві заслінки клапана аорти притискаються артеріальною кров’ю до стінки аорти і не перешкоджають проходженню крові із шлуночка. При розслабленні (діастолі) лівого шлуночка тиск крові в його порожнині зменшується, однак в аорті він високий. В шлуночок кров не повертається, бо вона заповнює пазухи аорти і розкриває півмісяцеві заслінки, при цьому їх вільні краї стулюються і клапан закривається. Така циклічна робота серця виконується із певною частотою.

Стінка серця як м’язового порожнистого органа складається з трьох оболонок: внутрішньої – ендокарда, середньої м’язової – міокарда, зовнішньої – епікарда, що є нутрощевою пластинкою серозного осердя. Між пристінковою і нутрощевою пластинками серозного осердя є щілиноподібна осердна порожнина, у якій міститься до 15 мл серозної рідини.

Ендокард (endocardium) вистеляє зсередини камери серця, вкриває сосочкоподібні м’язи і м’ясисті перекладки, сухожилкові струни, утворюючи стулки і півмісяцеві заслінки клапанів серця. Ендокард передсердь товстіший ніж шлуночків, але найтовщий в лівих камерах серця, особливо в ділянках міжшлуночкової перегородки та усть легеневого стовбура і аорти. Найтоншим шаром ендокард вкриває сухожилкові струни. Ендокард побудований з чотирьох шарів. Внутрішнім шаром є ендотелій, що утворений плоскими полігональними ендотеліоцитами, розміщеними на товстій базальній мембрані. Другим є сполучнотканинний підендотеліальний шар. У третьому, м’язово-еластичному шарі, є багато еластичних волокон, між якими містяться гладкі міоцити. Четвертий, зовнішній сполучнотканинний шар, межує з міокардом і складається з товстих еластичних, колагенових і ретикулярних волокон. У цьому шарі є багато судин.

Міокард (myocardium), що є найтовщою середньою оболонкою стінки серця, побудований з поперечнопосмугованої серцевої м’язової тканини, тому його ще називають серцевим м’язом. Міокард складається з двох типів м’язових клітин – кардіоміоцитів: типових, або скоротливих кардіоміоцитів, і атипових, або провідних карідоміоцитів, що утворюють стимульний комплекс серця, який забезпечує автономну роботу серця (про це читайте нижче). Серцевий м’яз побудований з м’язових волокон, які анастомозують між собою, утворюючи своєрідну багатовимірну сітку. Між м’язовими волокнами розміщені прошарки пухкої сполучної тканини із судинами і нервами. Така конструкція серцевого м’яза забезпечує його функцію. Для скоротливих кардіоміоцитів характерні такі структурні ознаки: містять одне або два ядра, що розташовані в центрі клітини; з’єднуючись між собою, кардіоміоцити утворюють вставні диски, що на гістологічних зрізах мають вигляд темних поперечних смужок. Ці міжклітинні сполучення, що мають східчастий профіль, складаються з десмосомних контактів, нексусів і зон злипання.

Найтоншим є міокард передсердь, його товщина дорівнює 2-3 мм. Товщина міокарда правого шлуночка дорослої людини в нормі становить 5-8 мм, а лівого, у тому числі міжшлуночкової перегородки – 10-20 мм. Це й зрозуміло, бо м’язи лівого шлуночка виконують більшу роботу, забезпечуючи кровотік у великому колі кровообігу.

Анатомічною особливістю міокарда є те, що між м’язовими оболонками передсердь і шлуночків розміщена щільна волокниста сполучнотканинна пластинка – своєрідний “м’який (волокнистий) скелет” серця, від якого окремо беруть початок м’язові волокна передсердь і шлуночків. Назовні рівню цієї пластинки відповідає вінцева борозна. Завдяки цій сполучнотканинній пластинці, м’язи передсердь і шлуночків скорочуються окремо.

“М’який скелет серця”, про який вже було сказано вище, складається з правого і лівого волокнистих кілець, правого і лівого волокнистих трикутників. Окрім того, отвір легеневого стовбура і отвір аорти також оточені менш вираженими волокнистими кільцями.

Праве волокнисте кільце (anulus fibrosus dexter) оточує правий передсердно-шлуночковий отвір, має овальну форму і є опорою для правого передсердно-шлуночкового клапана.

Ліве волокнисте кільце (anulus fibrosus sinister) підковоподібно оточує лівий передсердно-шлуночковий отвір зліва, позаду і справа, воно є опорою для лівого передсердно-шлуночкового клапана.

Лівий волокнистий трикутник (trigonum fibrosum sinistrum) – це ліва частина єдиної сполучнотканинної пластинки трикутної форми, що сполучає передньоліву ділянку лівого волокнистого кільця із задньолівою ділянкою волокнистого кільця, що оточує отвір аорти.

Правий волокнистий трикутник (trigonum fibrosum dextrum) є значно більшим, він з’єднує передньоправу ділянку лівого волокнистого кільця із задньоправою частиною волокнистого кільця, що оточує отвір аорти, і ліву ділянку правого волокнистого кільця, а також його сполучнотканинні волокна вплітаються в перетинчасту частину міжшлуночкової перегородки. У правому волокнистому трикутнику є невеликий отвір, через який проходять волокна передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса) провідної системи серця.

Міокард передсердь має два м’язові шари – поверхневий і глибокий. Поверхневий шар складається з колових поперечних м’язових пучків, що суцільно огортає обидва передсердя. Глибокий шар має поздовжньо орієнтовані м’язові пучки і є окремим для кожного передсердя. Навколо усть великих венозних судин, тобто порожнистих і легеневих вен, що впадають у передсердя, кардіоміоцити утворюють колові пучки. Гребенясті м’язи передсердя також утворені м’язовими пучками глибокого шару.

Міокард шлуночків складається з трьох шарів: поверхневого, середнього і внутрішнього (глибокого). Волокна тонкого поверхневого шару орієнтовані поздовжньо. Його м’язові пучки беруть початок від волокнистих кілець і прямують косо донизу. По передній поверхні серця ці пучки йдуть косо справа наліво, а по нижній (діафрагмовій) поверхні – косо зліва направо. На верхівці серця ці пучки закручуються, утворюючи завиток серця (vortex cordis), і переходять у внутрішній (глибокий) поздовжній шар, прикріплюючись вгорі до волокнистих кілець. Між поздовжніми зовнішнім і внутрішнім м’язовими шарами розміщується середній шар, його колові м’язові пучки огортають окремо кожний шлуночок.

М’язові пучки внутрішнього шару, що на перетині мають круглу або овальну форму, галузяться і знову з’єднуються, утворюючи м’ясисті перекладки (trabeculae carneae) шлуночків серця. Сосочкоподібні м’язи (mm. papillares) також побудовані з м’язовий пучків внутрішнього шару міокарда.

Стимульний комплекс серця

Міокард, як і скелетні м’язи, є збудливою м’язовою тканиною. Завдяки структурним особливостям вставних дисків, збудження передається до сусідніх кардіоміоцитів. Важливо, що збудження кардіоміоцитів, яке виникає в будь-якому відділі серця, охоплює всі м’язові клітини.

Окрім типових скоротливих кардіоміоцитів в міокарді є спеціалізовані провідні кардіоміоцити, що формують стимульний комплекс серця, або провідну систему серця (complexus stimulans cordis; systema conducente cordis), який забезпечує ритмічне скорочення (систолу) і розслаблення (діастолу) міокарда передсердь та шлуночків.

Стимульний комплекс серця (провідна система серця) складається з наступних структурних елементів:

– пазухо-передсердного вузла (nodus sinuatrialis), або вузла Кіса-Флєка;

– передсердно-шлуночкового вузла (nodus artioventricularis), або вузла Ашоффа-Тавари;

– передсердно-шлуночкового пучка (fasciculus artioventricularis), або пучка Гіса, що складається з правої ніжки (crus dextrum) і лівої ніжки (crus sinistrum). Кожна з ніжок розгалужується на численні субендокардіальні гілки (rami subendocardiales), або волокна Пуркіньє, що безпосередньо передають імпульси збудження до скоротливих кардіоміоцитів шлуночків.

Провідні кардіоміоцити є модифікованими м’язовими клітинами, за розмірами дещо більшими за скоротливі кардіоміоцити, міофібрил мало, Т-трубочки відсутні, але містять багато гранул глікогену. На гістологічних препаратах провідні кардіоміоцити виглядають світлішими. Між цими клітинами відсутні типові вставні диски, але на дотичних поверхнях є всі три типи міжклітинних контактів – нексуси, десмосоми, зони злипання. Виділяють провідні кардіоміоцити першого, другого і третього типів, які відрізняються між собою за певними структурно-функціональними ознаками (про них буде сказано нижче).

Пазухо-передсердний вузол (nodus sinuatrialis), або вузол Кіса-Флєка, розташований під епікардом правого передсердя між місцем впадання верхньої порожнистої вени і основою правого вушка. Цій ділянці правого передсердя топографічно відповідає трикутник пазухо-передсердного вузла (trigonum nodi sinuatrialis).

У центрі пазухо-передсердного вузла розміщені провідні кардіоміоцити першого типу – пейсмекерні клітини (Р-клітини), або водії ритму. Пейсмекерні клітини багатокутної форми з діаметром до 10 мкм, в них міститься небагато міофібрил, Т-трубочки відсутні. Р-клітини здатні спонтанно генерувати (відбувається деполяризація їх клітинних мембран) приблизно 70 електричних імпульсів за хвилину і передавати ці міпульси збудження іншим типам провідних та скоротливих кардіоміоцитів, тому ці клітини називають водіями ритму.

У периферійних відділах пазухо-передсердного вузла містяться провідні кардіоміоцити другого типу – перехідні клітини. Цих клітин значно більше, вони видовженої форми і за діаметром менші за скоротливі кардіоміоцити. Функція перехідних клітин полягає в передачі збудження від Р-клітин до клітин передсердно-шлуночкового вузла, передсердно-шлуночкового пучка і до скоротливих кардіоміоцитів передсердь.

Отже, імпульси збудження передаються від пазухо-передсердного вузла до скоротливих кардіоміоцитів передсердь і передсердно-шлуночкового вузла.

Передсердно-шлуночковий вузол (nodus atrioventricularis), або вузол Ашоффа-Тавари розташований у міжпередсердній перегородці в ділянці перегородкової стулки правого передсердно-шлуночкового клапана і побудований з провідних кардіоміоцитів другого типу – перехідних клітин. Від цього вузла імпульси збудження передаються на передсердно-шлуночковий пучок.

Передсердно-шлуночковий пучок (fasciculus atrioventricularis), або пучок Гіса відносно короткий, відійшовши від передсердно-шлуночкового вузла, проходить через отвір у правому волокнистому трикутнику і заходить у задньоверхній відділ міжшлуночкової перегородки, де роздвоюється на праву і ліву ніжки.

Права ніжка (crus dextrum) передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса) коротша і тонша за ліву ніжку, проходить в міжшлуночковій перегородці в напрямку до верхівки серця (ближче до ендокарда правого шлуночка) до основи переднього сосочкоподібного м’яза, де галузиться на численні субендокардіальні гілки (rami subendocardiales), або волокна Пуркіньє. Ці волокна передають імпульси збудження до скоротливих кардіоміоцитів правого шлуночка.

Ліва ніжка (crus sinistrum) передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса) довша і ширша за праву ніжку, проходить в міжшлуночковій перегородці в напрямку до верхівки серця (ближче до ендокарда лівого шлуночка) до основи заднього сосочкоподібного м’яза, де галузиться на численні субендокардіальні гілки (rami subendocardiales), або волокна Пуркіньє, формуючи передні, середні і задні пучки, які передають імпульси збудження до скоротливих кардіоміоцитів лівого шлуночка.

Передсердно-шлуночковий пучок (пучок Гіса), його права і ліва ніжки, а також субендокардіальні гілки побудовані з провідних кардіоміоцитів третього типу – волокон Пуркіньє. Це великі клітини (на гістологічних препаратах вони найсвітліші) довжиною приблизно 100 мкм і діаметром до 50 мкм, міофібрил мало, розміщені вони на периферії. Кожне волокно Пуркіньє огорнуте базальною мембраною і укріплене сіточкою сполучнотканинних волокон, бічні поверхні цих клітин з’єднуються між собою десмосомами і нексусами.

Отже, стимульний комплекс серця (провідна система серця) забезпечує автономну ритмічну роботу серця. Під час розслаблення передсердь (діастоли) кров з порожнистих і легеневих вен надходить відповідно в праве і ліве передсердя. Після цього наступає скорочення (систола) передсердь. Процес скорочення починається з ділянки міокарда в місці впадіння верхньої порожнистої вени в праве передсердя і поширюється по обох передсердях, у результаті чого кров з передсердь через передсердно-шлуночкові отвори нагнітається в шлуночки. Потім у стінках серця починається хвиля скорочення (систола) обох шлуночків, кров з них нагнітається в отвори легеневого стовбура і аорти. У цей час передсердно-шлуночкові клапани закриваються. Поверненню крові з легеневого стовбура і аорти в шлуночки перешкоджають відповідно клапан легеневого стовбура і клапан аорти. Такі цикли повторюються із частотою необхідною для підтримання гемодинаміки.

Епікард, або нутрощева пластинка серозного осердя (epicardium; lamina visceralis pericardii serosi) покриває серце ззовні (є його зовнішньою оболонкою), а також початкові відділи легеневого стовбура і аорти, кінцеві відділи порожнистих і легеневих вен. На рівні цих судин епікард переходить у пристінкову пластинку серозного осердя.

Епікард, як і інші серозні оболонки, складається з тонкої сполучнотканинної пластинки – підсерозного прошарку (tela subserosa), за допомогою якого він зрощений з міокардом. Ззовні ця пластинка вкрита серозною оболонкою (tela serosa), яка представлена одношаровим плоским епітелієм – мезотелієм, що лежить на базальній мембрані. Під епікардом, особливо в ділянках борозен серця і його верхівки, містяться прошарки жирової тканини.

Осердя, або перикард (pericardium) – це серозний замкнутий мішок, в якому розташоване серце. Осердя має два шари: зовнішній і внутрішній. Зовнішній шар називається волокнистим осердям (pericardium fibrosum) і побудоване з щільної волокнистої сполучної тканини, в якій є багато колагенових волокон. Вгорі волокнисте осердя переходить у зовнішню оболонку (адвентицію) великих судин, що входять і виходять із серця. Внутрішній шар осердя – серозне осердя (pericardium serosum), також складається з двох шарів: серозної оболонки і підсерозного прошарку. Серозна оболонка (tunica serosa) вкрита одношаровим плоским епітелієм – мезотелієм, що лежить на базальній мембрані. Підсерозний прошарок (tela subserosa) утворений із щільної волокнистої сполучної тканини.

Серозне осердя має дві пластинки: пристінкову і нутрощеву. Пристінкова пластинка (lamina parietalis) зростається з волокнистим осердям, а нутрощева пластинка (lamina visceralis), або епікард (epicardium) є зовнішньою оболонкою серця і зростається з міокардом. На основі серця, в ділянках впадіння в нього порожнистих і легеневих вен та виходу легеневого стовбура і аорти, епікард (нутрощева пластинка серозного осердя) переходить у пристінкову пластинку серозного осердя. Початкові відділи аорти і легеневого стовбура оточені перикардом з усіх боків, тому при розкритті осердної порожнини ці обидві судини можна охопити пальцем. Кінцеві відділи порожнистих і легеневих вен вкриті серозним осердям тільки частково.

Щілиноподібний простір між пристінковою і нутрощевою пластинками серозного осердя називається осердною порожниною (cavitas pericardiaca). В цій порожнині в нормі у дорослої людини міститься 15-20 мл серозної рідини, яка змочує поверхні нутрощевої і пристінкової пластинок серозного осердя, що вкриті мезотелієм.

Перикард (осердя) за формою нагадує косо зрізаний конус, основа якого щільно зрощена з сухожилковим центром діафрагми, а верхівка, що охоплює початкові відділи легеневого стовбура, аорти і кінцеві відділи порожнистих вен, доходить до рівня кута груднини.

Осердя має чотири частини: передню – груднинно-реброву; нижню – діафрагмову; дві бічні – праву і ліву середостінні.

Груднинно-реброва (передня) частина осердя обернена до передньої стінки грудної порожнини, а саме до тіла груднини, V-VI ребрових хрящів та їх міжребрових просторів, лівої частини мечоподібного відростка. З боків груднинно-реброву частину осердя прикривають передні відділи правої та лівої середостінних частин пристінкової плеври, а середина цієї частини осердя прилягає до верхнього і нижнього міжплевральних полів. Між цими полями і осердям міститься прошарок пухкої сполучної тканини. Прикріплюється грудинно-реброва частина до груднини міцною верхньою і нижньою груднинно-осердними зв’язками (ligg. sternopericardiaca superius et inferius).

Діафрагмова (нижня) частина осердя своїм нижнім відділом міцно зрощена із сухожилковим центром діафрагми. Верхній відділ діафрагмової частини осердя прилягає до стравоходу, грудної аорти, непарної вени, роздвоєння трахеї та обох головних бронхів. Між осердям і цими структурами міститься тонкий шар пухкої сполучної тканини і фасціальна пластинка, формуючи бронхо-осередну перетинку (membrana bronchopericardiaca), в якій міститься багато колагенових волокон. Ця перетинка міцно з’єднує осердя з роздвоєнням трахеї та головними бронхами.

Праві і ліва середостінні (бічні) частини осердя прилягають відповідно до правої і лівої середостінних частин пристінкової плеври, і з’єднуються з ними за допомогою пухкої сполучної тканини. З обох боків в цій пухкій тканині проходять діафрагмовий нерв та осердно-діафрагмові артерія і вени. Така конструкція фіксації осердя забезпечує нормальну роботу серця.

В осердній порожнині наявні дві пазухи – поперечна і коса.

Осердна поперечна пазуха (sinus transversus pericardii) розташована в ділянці основи серця. Попереду і зверху ця пазуха обмежована початковим відділом висхідної аорти, легеневим стовбуром і осердям, позаду – передньою поверхнею передсердь і верхньою порожнистою веною. З правого і лівого боків осердна поперечна пазуха відкрита.

Осердна коса пазуха (sinus obliquus pericardii) проходить косо по діафрагмовій поверхні серця. Ця пазуха обмежована: зліва – вкритими епікардом лівими легеневими венами; справа – нижньою порожнистою веною; попереду – вкритою епікардом задньою поверхнею лівого передсердя; позаду – діафрагмовою частиною осердя. В ділянці верхнього сліпого закутка осердної косої пазухи розташовані численні нервові вузли і стовбури серцевого нервового сплетення.

Якщо видалити серце з осердної порожнини, перерізавши великі судини, то на діафрагмовій частині осердя видно топографію великих судин, які входять і виходять із серця. Ці судини шикуються за двома умовними лініями: правій, майже вертикальній, і лівій, дещо похилій до правої. По правій лінії розташовані зверху донизу верхня порожниста, верхня і нижня праві легеневі вени та нижня порожниста вена, а по лівій лінії – аорта, легеневий стовбур, верхня і нижня ліві легеневі вени.

Кровопостачання серця і осердя

Серце кровопостачають права і ліва вінцеві артерії, які є першими гілками аорти. Вони беруть початок від цибулини аорти і відповідної її пазухи, проходять під епікардом.

Права вінцева артерія (a. coronaria dextra) починається від правої пазухи аорти, йде праворуч і вниз вздовж артеріального конуса правого шлуночка під правим вушком і лягає у вінцеву борозну, огинаючи правий край і праву легеневу поверхню серця. Згодом права вінцева артерія у вінцевій борозні прямує по діафрагмовій поверхні серця ліворуч до задньої міжшлуночкової борозни, де галузиться на кінцеві гілки, які анастомозують з гілками лівої вінцевої артерії.

Від початкового відділу правої вінцевої артерії, що прикритий правим вушком, відходять такі артеріальні гілки, що кровопостачають відповідні структури переважно правого передсердя і правого шлуночка:

– гілка пазухо-передсердного вузла (r. nodi sinuatrialis) до однойменного вузла стимульного комплексу серця;

– гілка артеріального конуса (r. coni arteriosi), що живить стінку артеріального конуса правого шлуночка;

– передсердні гілки (rr. atriales), що живлять передньоправу ділянку правого передсердя, зокрема праве вушко;

– проміжна передсердна гілка (r. atrialis intermedius) живить праве передсердя.

На рівні правого краю серця від правої вінцевої артерії відходить донизу права крайова гілка (r. marginalis dexter), що кровопостачає стінку правого шлуночка в ділянці його правої легеневої поверхні. На діафрагмовій поверхні серця від правої вінцевої артерії відходять численні передсердно-шлуночкові гілки (rr. аtrioventriculares), які живлять стінки діафрагмової ділянки правого передсердя і правого шлуночка, а також відходять тоненькі гілки до передсердно-шлуночкового пучка стимульного комплексу серця. Потім права вінцева артерія повертає у задню міжшлуночкову борозну і проходить по ній в напрямку верхівки серця вже під назвою задня міжшлуночкова гілка (r. interventricularis posterior). Від неї відходять численні гілки, кровопостачачи нижні ділянки правого і лівого шлуночків.

Від задньої міжшлуночкової гілки відходять декілька перегородкових міжшлуночкових гілок (rr. interventricularis septales), які занурюються в міокард і кровопостачають задні відділи міжшлуночкової перегородки. Окрема гілка передсердно-шлуночкового вузла (r. nodi atriventricularis) живить однойменний вузол стимульного комплексу серця. Права задньобічна гілка (r. posterolateralis dexter) кровопостачає однойменні ділянки правого шлуночка.

На рівні задньої міжшлуночкової борозни від правої вінцевої артерії відходить крупна гілка, що проходить по вінцевій борозні на ліву половину серця, де галузиться на численні гілочки, які анастомозують з гілочками огинальної гілки лівої вінцевої артерії і кровопостачають нижні відділи лівого передсердя і лівого шлуночка.

Отже, гілки правої вінцевої артерії кровопостачають стінки легеневого стовбура, висхідної аорти, правого і лівого передсердь, правого шлуночка, частково діафрагмову ділянку лівого шлуночка, задню частину міжшлуночкової перегородки, сосочкоподібні м’язи правого шлуночка, задній сосочкоподібний м’яз лівого шлуночка; пазухо-передсердний вузол, передсердно-шлуночковий вузол і передсердно-шлуночковий пучок стимульного комплексу серця.

Ліва вінцева артерія (a. coronaria sinistra) крупніша за праву вінцеву артерію, починається від лівої пазухи аорти, прямує ліворуч між початком легеневого стовбура і лівим вушком, віддаючи гілочки до ближчих структур серця. На рівні лівого краю легеневого стовбура ця артерія роздвоюється на передню міжшлуночкову гілку і огинальну гулку.

Передня міжшлуночкова гілка (r. interventricularis anterior) заходить в передню міжшлуночкову борозну і прямує до верхівки серця. Інколи ця гілка переходить по вирізці верхівки серця на діафрагмову поверхню серця, де анастомозує з кінцевими гілочками задньої міжшлуночкової гілки правої вінцевої артерії.

Від передньої міжшлуночкової гілки відходять численні судини, найкрупнішими з яких є:

– гілка артеріального конуса (r. coni arteriosi), що живить переважно ліву частину артеріального конуса;

– перегородкові міжшлуночкові гілки (rr. interventriculares septаles), що кровопостачають передню частину міжшлуночкової перегородки;

– бічна гілка (r. lateralis), яка живить передньоліву ділянку лівого шлуночка.

Від передньої міжшлуночкової гілки відходять численні гілочки, які кровопостачають ближчі ділянки лівого і правого шлуночків, а її кінцеві гілочки живлять верхівку серця.

Огинальна гілка (r. circumflexus) є продовженням основного стовбура лівої вінцевої артерії, прямує ліворуч у вінцевій борозні, огинає ліву легеневу поверхню серця і заходить на його діафрагмову поверхню, де анастомозує з кінцевими гілочками правої вінцевої артерії.

Найкрупнішими артеріальними судинами огинальної гілки є:

– передсердні гілки (rr. atriales), що живлять стінку лівого передсердя, зокрема, ліве вушко;

– сполучна передсердна гілка (r. atrialis anastomoticum), яка кровопостачає стінку лівого передсердя і анастомозує з іншими передсердними гілочками;

– передсердно-шлуночкові гілки (r. atrioventriculares), які кровопостачають передньоліві ділянки лівого передсердя і лівого шлуночка;

– ліва крайова гілка (r. marginalis sinister), яка кровопостачає передньоліву ділянку лівого шлуночка;

– проміжна передсердна гілка (r. atrialis intermedius), яка живить стінку лівого передсердя на його діафрагмовій поверхні;

– задня гілка лівого шлуночка (r. posterior ventriculi sinistri) є кінцевою гілочкою огинальної гілки, яка не доходячи до задньої міжшлуночкової борозни, опускається по діафрагмовій поверхні лівого шлуночка, але до верхівки серця не доходить. Вона живить стінку лівого шлуночка на його діафрагмовій поверхні, а також анастомозує з кінцевими гілочками правої вінцевої артерії;

– гілка пазухо-передсердного вузла (r. nodi sinuatrialis) і гілка передсердно-шлуночкового вузла (r. nodi atrioventricularis) живлять однойменні вузли стимульного комплексу серця.

Отже, гілки лівої вінцевої артерії кровопостачають стінки легеневого стовбура і висхідної аорти, правого і лівого передсердь, передні стінки правого і лівого шлуночків, передні частини міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок, діафрагмову ділянку лівого шлуночка і його сосочкоподібні м’язи.

Надзвичайно важливою є структурно-функціональна особливість початку вінцевих артерій. Вони починаються від пазух аорти нижче верхнього краю півмісяцевих заслінок клапана аорти. Тому під час систоли лівого шлуночка, коли кров виштовхується з аорти під високим тиском, вхід до вінцевих артерій прикривається півмісяцевими заслінками, а самі вінцеві артерії та їх гілки стискаються скороченими м’язами, і кровопостачання серця зменшується. Під час діастоли шлуночка клапан аорти закривається і кров заповнює вінцеві судини, але вже під меншим тиском. Такий механізм кровопостачання серця в нормі запобігає гідродинамічному удару.

Кінцеві гілки правої і лівої вінцевих артерій анастомозують між собою (за виключенням країв серця, які кровопостачають відповідно тільки права і ліва крайові гілки) і формують у серці два артеріальних кільця: поперечне кільце розміщене у вінцевій борозні і поздовжнє кільце, судини якого проходять в передній і задній міжшлуночковиз борознах. Окрім того, гілки вінцевих судин анастомозують з артеріями бронхів, осердя, діафрагми і гілками від нижньої поверхні дуги аорти.

Вінцеві судини галузяться до капілярів у всіх трьох оболонках серця, у сосочкоподібних м’язах, сухожилкових струнах і щільній сполучній тканині клапанів. Щільність капілярів у міокарді вдвічі більша ніж у скелетних м’язах. Артерії в міокарді переважно проходять вздовж м’язових пучків у пухкій сполучній тканині. Зокрема, в поверхневому і внутрішньому поздовжніх шарах міокарда шлуночків, а також в сосочкоподібних м’язах артерії прямують вздовж поздовжньої осі серця, а в середньому шарі міокарда артерії проходять колоподібно – поперечно до поздовжньої осі серця.

Існують різні варіанти галуження вінцевих артерій, але основними є три типи кровопостачання серця:

– правовінцевий тип, коли більшу частину серця кровопостачають гілки правої вінцевої артерії;

– лівовінцевий тип, коли більшу частину серця кровопостачають гілки лівої вінцевої артерії;

– рівномірний (середній) тип, коли обидві вінцеві артерії рівномірно кровопостачають кожну половину серця.

Варіанти і аномалії гілок вінцевих артерій

Можливі різні варіанти і аномалії розташування та галуження вінцевих артерій, розуміння яких є важливим для клінічної практики.

Інколи вінцеві артерії відходять вище від верхнього краю півмісяцевих заслінок клапана аорти, а часом навіть від лівої підключичної артерії. Можлива наявність лише однієї вінцевої артерії, трьох артерій, або по дві артерії з правого і лівого боків. Бувають випадки, коли дві вінцеві артерії відходять від аорти, а дві – від лівої підключичної артерії.

Найчастіше бувають такі варіанти галуження вінцевих артерій. Передня міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії дуже коротка або взагалі відсутня. У таких випадках задня міжшлуночкова гілка правої вінцевої артерії дуже довга, огинає верхівку серця і по її вирізці заходить в передню міжшлуночкову борозну, підіймаючись по ній до вінцевої борозни. В інших випадках задня міжшлуночкова гілка відходить від огинальної гілки лівої вінцевої артерії, а права вінцева артерія не доходить до лівої міжшлуночкової борозни. Інколи задня міжшлуночкова гілка відсутня взагалі, а на діафрагмовій поверхні шлуночків серця анастомозують між собою численні гілки правої і лівої вінцевих артерій.

Серцевих вен є більше ніж артерій. Більшість вен серця впадає в одну загальну широку вінцеву пазуху (sinus coronarius), що міститься у лівій частині вінцевої борозни на діафрагмовій поверхні серця і має довжину 2-3 см. Вінцева пазуха відкривається отвором вінцевої пазухи (ostium sinus coronarii) в праве передсердя нижче і попереду від отвору нижньої порожнистої вени (між заслінкою вінцевої пазухи і міжпередсердною перегородкою). Менші вени серця впадають безпосередньо у праве передсердя.

Найбільшими притоками вінцевої пазухи є п’ять вен: велика, середня і мала серцеві вени, задня лівошлуночкова вена і коса лівопередсердна вена.

Велика серцева вена (v. cardiaca magna; v. cordis magna) починається від передньої ділянки верхівки серця і, піднімаючись по передній міжшлуночковій борозні, проходить поруч з передньою міжшлуночковою гілкою лівої вінцевої артерії. Початкова частина цієї вени називається передньою міжшлуночковою веною (v. interventricularis anterior). Крупною притокою великої серцевої вени є ліва крайова вена (v. marginalis sinistra). Потім велика серцева вена повертає ліворуч і по вінцевій борозні заходить на діафрагмову поверхню серця, проходячи під огинальною гілкою лівої вінцевої артерії, де продовжується у вінцеву пазуху. Велика серцева вена збирає кров з передніх ділянок обох шлуночків і міжшлуночкової перегородки. У велику серцеву вену впадають також вени діафрагмової поверхні лівого передсердя і лівого шлуночка.

Середня серцева вена, або задня міжшлуночкова вена (v. cardiaca media; v. cordis media; v. interventricularis posterior), формується на діафрагмовій поверхні верхівки серця, піднімається по задній міжшлуночковій борозні і впадає у вінцеву пазуху. Вона збирає кров від прилеглих ділянок серця.

Мала серцева вена (v. cardiaca parva; v.cordis parva) формується в ділянці правої легеневої поверхні правого шлуночка. Однією з найбільших її приток є права крайова вена (v. marginalis dextra), що збирає кров з однойменної ділянки серця. Мала серцева вена піднімається догори, лягає у вінцеву борозну на діафрагмовій поверхні серця і впадає у вінцеву пазуху. Інколи вона відкривається безпосередньо у праве передсердя. Отже, мала серцева вена збирає кров переважно від правої половини серця.

Задня лівошлуночкова вена (v. ventriculi sinistri posterior) формується з декількох вен на діафрагновій поверхні лівого шлуночка ближче до верхівки серця і впадає у вінцеву пазуху або у велику серцеву вену. Іноді є декілька задніх лівошлуночкових вен.

Коса лівошлуночкова вена (v. obliqua atrii sinistri), вена Маршалла, починається на бічній ділянці лівого передсердя, прямує зверху праворуч та донизу по діафрагмовій поверхні лівого передсердя і впадає у вінцеву пазуху. Ця вена проходить в складці осердя – лівій зв’язці порожнистої вени (lig. venae cavae sinistrae), складці Маршалла-Воробйова.

Ряд дрібних вен відкриваються безпосередньо в праве передсердя. До них належать передні правошлуночкові вени, або передні серцеві вени (vv.ventriculi dextri anteriores; vv. cаrdiacae anteriores; vv. cordis anteriores), які збирають кров від передньої стінки правого шлуночка. Вони прямують вверх і вправо до вінцевої борозни, де впадають в праве передсердя. Є чимало варіантів формування і місця впадіння вен серця.

Є ще приблизно 20-30 найменших серцевих вен (vv. minimae; vv. cordis minimae), які називають венами В’єссена-Тебезія. До найменших серцевих вен належать чотири групи судин:

Вони збирають кров від однойменних частин серця.

Ці вени починаються в глибині стінок серця і відкриваються отворами найменших вен (foramina venarum minimarum) переважно в праве і частково в ліве передсердя, а також в обидва шлуночки.

Лімфатичні капіляри серця формують три лімфокапілярні сітки: підендотеліальну (глибоку), в міокарді (середню) і підепікардну (поверхневу). Лімфа від ендокарда і міокарда відтікає в поверхневу лімфатичну сітку, що формується під епікардом. Внутрішньоорганні лімфатичні судини, зливаючись і переплітаючись утворюють дві головні лімфатичні судини серця, по яких лімфа відтікає до ділянкових лімфатичних вузлів. Ліва лімфатична судина серця утворюється при злитті дрібніших лімфатичних судин, що відходять від передньої поверхні правого і лівого шлуночків, лівої легеневої і діафрагмової поверхонь лівого шлуночка. Ця судина прямує вправо і вверх, проходить позаду легеневого стовбура і впадає в один із нижніх трахео-бронхових вузлів, які розташовані під роздвоєнням трахеї. Права лімфатична судина серця формується з лімфатичних судин передньої та діафрагмової поверхонь правого шлуночка. Вона прямує справа наліво і догори, проходить по передній поверхні легеневого стовбура і впадає в один із ділянкових для серця лімфатичних вузлів: плечо-головні вузли, вузол дуги непарної вени, вузол артеріальної зв’язки, які розташовані на передній поверхні відповідно плечо-головних вен, верхньої порожнистої вени, дуги аорти та її гілок, а також біля артеріальної зв’язки. Від серця може відходити ще декілька лімфатичних судин, які впадають у вище названі лімфатичні вузли. Зокрема, дрібні лімфатичні судини від стінок правого і лівого передсердь окремо впадають у найближчі ділянкові лімфатичні вузли.

Виносні лімфатичні судини від ділянкових вузлів серця беруть участь у формуванні лівого і правого бронхо-середостінних лімфатичних стовбурів, можуть самостійно впадати в праву лімфатичну протоку чи грудну протоку, або у вени, що утворюють відповідні венозні кути.

Серце є унікальним органом, який має дві системи управління його діяльністю. Перша система представлена стимульним комплексом серця (провідною системою серця), який описаний вище. Вона забезпечує роботу серця в автономному режимі із заданою частотою скорочень, приблизно 70 скорочень за хвилину. Друга система регуляції роботи серця представлена автономним відділом нервової системи. Його симпатична частина дає команду на прискорення сили і частоти серцевих скорочень, розширення судин серця при збільшенні фізичних навантажень на організм, або при інших впливах. Парасимпатична частина цієї системи, навпаки, посилає нервові імпульси на зменшення сили і частоти скорочень та звуження судин серця при зменшенні фізичних навантажень. Така гармонійна робота двох регулюючих систем забезпечує оптимальне функціювання серця і організму в цілому.

Система іннервації серця (за В.П. Воробьовим) складається: з чотирьох пар симпатичних серцевих нервів, що відходять від шийних і верхніх грудних (ІІ-IV) вузлів симпатичного стовбура; парних верхнього і нижнього шийних серцевих гілок, грудної серцевої гілки блукаючого нерва (Х пара черепних нервів); серцевого сплетення, що складається з позаорганного та внутрішньоорганного серцевих сплетень.

Окрім того, в складі симпатичних і парасимпатичних серцевих нервів і гілок проходять чутливі волокна від рецепторів стінок серця і його судин, що прямують до відповідних центрів спинного і головного мозку.

До симпатичних серцевих нервів належать парні:

– верхній шийний серцевий нерв (n. cardiacus cervіcalis superior), який виходить з верхнього шийного вузла;

– середній шийний серцевий нерв (n. cardiacus cervіcalis medius), який виходить з середнього шийного вузла;

– нижній шийний серцевий нерв (n. cardiacus cervіcalis inferior), який відходить від шийно-грудного вузла (зірчастого вузла);

– грудні серцеві нерви (nn. cardiaci throracici), які відходять від ІІ-IV грудних вузлів симпатичного стовбура.

У складі цих нервів проходять післявузлові волокна, по яких надходить команда на збільшення частоти і сили скорочення серцевого м’яза, а також на розширення судин серця. Симпатичні нерви занурюються в стінки серця разом з гілками вінцевих артерій, обплітаючи їх своєрідною сіточкою. В складі симпатичних нервів йдуть чутливі волокна від больових рецепторів серця та їхніх судин до відповідних центрів у спинному і головному мозку.

Симпатичні нерви беруть участь в утворенні серцевого сплетення.

До парасимпатичних нервів серця належать такі гілки правого і лівого блукаючих нервів (Х пара черепних нервів):

– верхні шийні серцеві гілки (rr. cardiaci cervіcales superiores), переважно їх є 2-3, відходять від шийного відділу блукаючого нерва. Вони проходять вздовж загальної сонної артерії, гілки правого блукаючого нерва йдуть попереду плечо-головного стовбура, лівого блукаючого нерва – попереду дуги аорти. На цьому рівні верхні шийні серцеві гілки з’єднуються з симпатичними серцевими нервами, прямують до основи серця і входять в серцеве сплетення;

– нижні шийні серцеві гілки (rr. cardiaci cervicales inferiores), численніші і товстіші за верхні шийні серцеві гілки, відходять від блукаючого нерва нижче місця відгалуження від цього поворотного гортанного нерва. Прямуючи до серця, нижні шийні серцеві гілки з’єднуються з іншими серцевими гілками і симпатичними серцевими нервами, беруть участь у формуванні серцевого сплетення;

– грудні серцеві гілки (rr. cardiaci throracici) відходять від блукаючого нерва на початку його грудного відділу, прямують донизу і присередньо, з’єднуються з нижніми шийними серцевими гілками і входять в серцеве сплетення.

У складі серцевих гілок блукаючого нерва проходять передвузлові парасимпатичні волокна. Частина парасимпатичних серцевих вузлів (ganglia cardiaca), вузлів Врісберґа, розміщена в позаорганній частині серцевого сплетення, а більша їх частина розташована в стінках серця – це внутрішньостінкові (інтрамуральні) вузли. У парасимпатичних вузлах містяться тіла других нейронів, їхні аксони (післявузлові волокна) іннервують кардіоміоцити.

По парасимпатичних волокнах передається команда на зменшення сили і частотим серцевих скорочень, а також на розширення судин.

У складі парасимпатичних серцевих гілок блукаючого нерва проходять чутливі волокна від рецепторів стінок серця і його судин, що прямують до відповідних центрів спинного і головного мозку.

Серцеве сплетення (plexus cardiacus) утворюють післявузлові симпатичні волокна серцевих нервів і парасимпатичні передвузлові та післявузлові волокна серцевих гілок блукаючого нерва, а також чутливі нервові волокна. Серцеве сплетення складається з двох відділів: позаорганного серцевого сплетення і внутрішньоорганного серцевого сплетення.

Позаорганне серцеве сплетення має дві частини – поверхневу і глибоку. Поверхневе позаорганне серцеве сплетення розміщене на передній поверхні легеневого стовбура і на ввігнутій поверхні дуги аорти. В нього заходить лівий верхній шийний серцевий нерв, що виходить з лівого верхнього шийного симпатичного вузла, і ліві верхні шийні серцеві гілки від лівого блукаючого нерва. Глибоке позаорганне серцеве сплетення міститься на задній поверхні дуги аорти, попереду роздвоєння трахеї. У нього заходять всі інші серцеві нерви і серцеві гілки. Гілки двох частин позаорганного серцевого сплетення переходять в єдине внутрішньоорганне серцеве сплетення.

Внутрішньоорганне серцеве сплетення, у залежності від шару стінки серця в якому його елементи розташовані, поділяють на підепікадріальне, внутрішньом’язове і підендокардіальне. В цих сплетеннях містяться численні невеликі внутрішньоорганні (інтамуральні) парасимпатичні серцеві вузли (ganglia cardiaca), особливо їх багато в підепікардіальному нервовому сплетенні. Його поділяють за місцем розташування за В.П. Воробьовим на шість вузлових полів: праве переднє і ліве переднє сплетення, які розташовані відповідно в товщі передньої і бічних стінок правого і лівого шлуночків; переднє сплетення передсердь – в передній стінці передсердь; праве заднє сплетення – в діафрагмовій (нижній) стінці правого передсердя, між устями порожнистих вен (іннервує пазухо-передсердний вузол стимульного комплексу серця); ліве заднє сплетення – в бічній стінці лівого передсердя вздовж косої лівопередсердної вени (іннервує передсердно-шлуночковий вузол і однойменний пучок стимульного комплексу серця); заднє сплетення лівого передсердя – у верхній ділянці діафрагмової (нижньої) стінки лівого передсердя, між устями легеневих вен.

Існують також міогенні і гуморальні механізми регуляції серця, та локальна нервова регуляція роботи серця, яку забезпечують кардіо-кардіальні і екстракардіальні рефлекси (дивись підручник з нормальної фізіології).

Отже, нервова регуляція функції серця здійснюється за принципом оберненого зв’язку.

Кровопостачання та іннервація осердя

Осердя кровопостачають парні осердні гілки грудної аорти; гілки осердно-діафрагмових артерій, які відходять від внутрішніх грудних артерій; гілки верхніх діафрагмових артерій, що відходять від грудної аорти.

Венозна кров відтікає по осердних венах (vv. pericardiacae), які супроводжують однойменні артерії осердя, впадають у плечо-головні, непарну і півнепарну вени.

Лімфатичні судини осердя впадають у парні бічні осердні вузли (nodi pericardiacі lateralеs), передосердні вузли (nodi prepericardiaci), виносні лімфатичні судини яких впадають в основному в пригруднинні лімфатичні вузли, а також у нутрощеві вузли середостіння.

Осердя іннервують чутливі осердні гілки обох діафрагмових нервів, а також гілки серцевих нервів, що відходять від відповідних вузлів симпатичного стовбура, і серцеві гілки двох блукаючих нервів (Х пара черепних нервів).

Серце, що міститься в осерді, розташоване у нижньому середньому середостінні, але асиметрично стосовно серединно стрілової площини: дві третини серця розміщені ліворуч, а одна третина – праворуч від цієї площини. Поздовжня вісь серця йде косо згори донизу, справа наліво і ззаду наперед, нахилена у дорослих людей нормостенічної статури (мезоморфного типу) приблизно під кутом 40° до стрілової і лобової площин .

Оскільки серце дещо обернене навколо поздовжньої осі справа на ліво, значна частина правої половини серця розміщена попереду, а більша ліва частина – позаду. Тому передня поверхня правого шлуночка прилягає до передньої стінки грудної порожнини, правий край серця – до діафрагми і є нижньою границею серця; ліве передсердя розташоване найвіддаленіше позаду.

Праворуч від серединної стрілової площини розміщені праве передсердя з верхньою і нижньою порожнистими венами, невелика частина правого шлуночка і ліве передсердя. Ліворуч від цієї площини розташовані: лівий шлуночок, більша частина правого шлуночка з легеневим стовбуром і лівого передсердя з його вушком, висхідна аорта розміщена посередині.

Збоків і більша частина передньої поверхні серця з осердям прикриті легенями, передні краї яких разом з відповідними частинами пристінкової плеври, відокремлюють його від передньої стінки грудної порожнини, заходячи попереду серця, за винятком ділянки серця з осердям, що прилягає до груднини і лівих V і VI ребрових хрящів. Передня ділянка нижньої поверхні серця прилягає до діафрагми, осердя в цьому місті зрощене з її сухожилковим центром, а задня ділянка нижньої поверхні серця з осердям прилягає до стравоходу, грудної аорти, непарної вени, роздвоєння трахеї та обидвох головних бронхів.

У живої людини топографія серця та його відділів змінюється залежно від положення тіла, дихальних рухів, фаз серцевої діяльності, віку, статі та індивідуальних особливостей, висоти розташування діафрагми, а також від ступеня наповнення шлунка, тонкої і товстої кишок.

У дорослих людей залежно від типу статури (конституційного типу) серце має різну форму. У людей доліхоморфного типу статури (астенічного соматотипу), у яких поздовжня вісь серця орієнтована майже ветикально, серце має видовжену форму, нагадуючи висячу краплю (краплеподібне серце). При цьому поздовжній розмір серця значно більший за його поперечний розмір. У осіб брахіоморфного типу статури (гіперстенічного соматотипу), у яких діафрагма розташована відносно високо, а кут між поздовжньою віссю серця і серединною стріловою площиною наближається до прямого, серце займає горизонтальне положення (поперечне, або “лежаче” серце). Серце при цьому широке і коротке, його поздовжній розмір менший за поперечний. У жінок горизонтальне положення серця трапляється частіше, ніж у чоловіків. У людей мезоморфного типу статури (нормостенічного соматотипу) серце займає косе положення, кут між поздовжньою віссю серця і серединною стріловою площиною дорівнює 43°–48°. При цьому поздовжній поперечний розміри серця майже однакові.

Проекція границь серця на передню стінку грудної порожнини

Верхня границя серця проектується по лінії, що з’єднує верхні краї правого і лівого ІІІ ребрових хрящів.

Права границя серця починається від точки, що розташована на верхньому краї правого ІІІ ребрового хряща на відстані 1,5-2 см від правого краю груднини, опускається вертикально донизу до правого V ребрового хряща.

Нижня границя серця проектується по лінії, що з’єднує правий V ребровий хрящ з точкою верхівки серця, яка проектується у лівому п’ятому міжбебровому просторі на 1-1,5 см присередньо від лівої середньоключичної лінії.

Ліва границя серця починається від точки, що розташована на верхньому краї лівого ІІІ ребрового хряща посередині між лівим краєм груднини і лівою середньоключичиною лінією, опускається косо довнизу і вліво до точки проекції верхівки серця.

Передсердно-шлуночкові отвори проектуються на передню стінку грудної порожнини по косій лінії, що проходить від груднинного кінця лівого ІІІ ребрового хряща до правого VI ребрового хряща. Лівий передсердно-шлуночковий отвір проектується по цій лінії на рівні лівого ІІІ ребрового хряща, а правий передсердно-шлуночковий отвір – над місцем прикріплення правого IV ребрового хряща до груднини. Отвір аорти проектується на лівий край груднини на рівні третього міжребрового простору, а отвір легеневого стовбура – над місцем прикріплення лівого ІІІ ребрового хряща до груднини.

На передній рентгенограмі серце живої людини має вигляд інтенсивної заокругленої тіні неправильної трикутної форми з основою, спрямованою до діафрагми, яка розміщена між світлими легеневими полями. На тінь серця і його великих судин нашаровуються тіні органів, розташованих попереду і позаду серця – груднини, органів середостіння і грудного відділу хребта. Контури тіні серця мають декілька опуклостей, які рентгенологи називають дугами. На правому контурі серця чітко видно верхню і нижню дуги. Верхня частина верхньої дуги відповідає контуру верхньої порожнистої вени, а нижня частина – випуклості висхідної аорти. Нижня дуга утворена правим передсердям. Над верхньою дугою є невелика випуклість, що відповідає зовнішньому контуру правої плечо-головної вени.

Лівий контур серця має чотири дуги, а саме (знизу догори): нижню, найбільшу, що відповідає краю лівого шлуночка; дугу лівого вушка; дугу легеневого стовбура; верхню дугу, що відповідає кривині дуги аорти і початку її низхідної частини. Між дугою лівого шлуночка і дугою лівого вушка є заглибина – талія серця, що відмежовує серце від його великих судин.

У залежності від конституційних типів у дорослої людини в нормі рентгенологічно виділяють три положення серця: косе, характерне для більшості осіб мезоморфної статури (нормостеніків); горизонтальне, що переважає при брахіоморфній статурі (у гіперстеніків); вертикальне (крапельне серце), що характерне для людей доліхоморфної статури (астеніків).

Вікові особливості серця і осердя

Серце немовлят широке, округлої форми, розташоване в грудній порожнині вище, ніж у дорослої людини, із-за високого стояння діафрагми. Вісь серця проходить майже горизонтально. Довжина серця дорівнює 3,0-3,5 см, поперечний розмір – 2,7-3,9 см, а передньозадній розмір – 1,7-2,6 см.

Упродовж перших 15 днів після народження дитини об’єм серця дещо зменшується. Потім серце починає знову збільшуватися, а в однорічної дитини воно вдвічі більша за серце немовляти. Положення серця змінюється. Топографія серця змінюється відповідно до розправлення легень і встановлення ребер у косому положенні. Співвідношення розмірів камер серця немовлят суттєво відрізняється від подібних показників серця дорослих людей. Передсердя у порівнянні з шлуночками великі, причому праве значно більше за ліве. Вушка передсердь також великі, прикривають основу серця, заходячи на його передньобічні поверхні. У тонкій міжшлуночковій перегородці є овальний отвір у вигляді косого каналу, що прикритий з боку лівого передсердя відносно великою заслінкою овального отвору. У немовлят шлуночки серця розвинені слабо, об’єм правого шлуночка більший за об’єм лівого шлуночка, товщина їхніх стінок приблизно однакова. На другому тижні життя починає збільшуватися лівий шлуночок. Серце росте найшвидше упродовж першого року життя дитини, причому найбільше зростає його довжина. Розміри окремих частин серця в різні вікові періоди змінюються нерівномірно. Упродовж першого року життя передсердя ростуть швидше за шлуночки. У дітей віком від двох до шести років передсердя і шлуночки ростуть рівномірно, а після десяти років шлуночки ростуть швидше за передсердя.

Маса серця немовлят дорівнює в середньому 24,0 г (0,9 % від маси тіла). Наприкінці першого року життя маса серця збільшується приблизно вдвічі у порівнянні із серцем немовлят, до п’яти років – втричі, до 10 років – у п’ять разів і до 16 років – 10 разів.

Відносна маса серця дорослих людей у нормостенічної статури дорівнює 0,48-0,52 % від маси тіла. У 6-річних дітей маса серця хлопчиків більша, ніж у дівчаток. У віці 9-13 років, навпаки, маса серця більша у дівчаток, а у віці 15 років маса серця знову більша у хлопчиків. Існує два періоди активного росту серця: перший – упродовж першого року життя, другий – у період статевого дозрівання. Маса міокарда подвоюється упродовж першого року життя, а у семирічних дітей вона вп’ятеро більша, ніж у немовлят. Потім настає період повільного росту, у 14-річних дітей маса міокарда в шість разів більша, ніж у немовлят. Протягом 14-18 років темп росту серця знову прискорюються, в кінці цього періоду маса серця в 12 разів більша, ніж у немовлят. Міокард лівого шлуночка росте швидше за міокард правого шлуночка, а у дворічних дітей його маса вдвічі більша за масу правого шлуночка. Співвідношення між масами м’язів правого і лівого шлуночків у немовлят складає 1:1,33, у дорослої людини – 1:2,11.

У немовлят на внутрішній поверхні шлуночків м’ясисті перекладки розташовані рівномірно, сосочкоподібні м’язи і сухожилкові струни короткі. У правому шлуночку є від 2 до 9 сосочкоподібних м’язів, а у лівому шлуночку – від 2 до 6. Найпотужнішими м’ясисті перекладки шлуночків є в серці людей юнацького віку (17-20 років). Після 60-75 років м’ясисті перекладки стоншуються, їх рельєф “згладжується”, а їхня сітчаста структура зберігається тільки в ділянці верхівки серця.

У немовлят і дітей усіх вікових груп передсердно-шлуночкові клапани еластичні, стулки блискучі на вигляд. Після 20-25 років стулки клапанів починають ущільнюватися, їхні краї стають нерівними. У старечому віці поступово відбувається атрофія сосочкоподібних м’язів, тому можливе порушення функції клапанів.

Отвори аорти і легеневого стовбура у серці немовлят відносно великі. Розміри лівого і правого передсердно-шлуночкових отворів у немовлят однакові. У них ще функціонує артеріальна протока (ductus arteriosus), протока Боталла, довжиною 5-9 мм і діаметром 3-7 мм, що сполучає ліву легеневу артерію з початком низхідної аорти. Просвіт цієї протоки швидко звужується і в нормі упродовж двох місяців заростає (облітерується) і перетворюється в артеріальну зв’язку (lig. аrteriosum).

У немовлят і дітей грудного віку серце розташоване високо і лежить горизонтально. Наприкінці першого року життя дитини серце поступово змінює своє положення і у 2-3-річному віці воно займає косе положення. З ростом дитини змінюється положення груднинно-ребрової (передньої) поверхні серця стосовно передньої стінки грудної порожнини. У немовлят передня поверхня серця утворена правим передсердям, правим шлуночком і здебільшого лівим шлуночком. До передньої стінки грудної порожнини прилягають правий та лівий шлуночки серця, у дітей старше двох років до неї прилягає частина правого передсердя.

У жінок частіше, ніж у чоловіків, спостерігається горизонтальне положення серця. У жінок при однаковому зрості і масі тіла розміри серця менші, ніж у чоловіків.

Положення серця живої людини залежить від рівня розташування діафрагми. Зокрема, воно змінюється залежно від фази дихання. Під час вдиху серце опускається, при видиху воно піднімається діафрагмою. У кремезних і старих людей серце розташоване вище.

Осердя у немовлят кулясте, щільно облягає серце, а об’єм осердної порожнини дуже малий. Верхня межа осердя розташована дуже високо, досягаючи рівня груднинно-ключичних суглобів, а нижня – відповідає нижній границі серця. Осердя у немовлят дуже рухливе, бо груднинно-осердні зв’язки, що фіксують у дорослої людини осердя з грудниною, ще повністю не сформовані. З 14-річного віку межі осердя і його співвідношення з органами середостіння вже подібні до дорослої людини.